连续性静脉—静脉血液滤过在治疗顽固性心力衰竭中的应用

崔琳，马玉静，张旭东，杨秀丽

连续性静脉—静脉血液滤过在治疗顽固性心力衰竭中的应用

崔琳，马玉静，张旭东，杨秀丽

目的观察连续性静脉—静脉血液滤过(CVVH)治疗顽固性心力衰竭的疗效，探讨其在临床上的应用价值。方法选取2010年1月—2013年12月黄河中心医院ICU收治的顽固性心力衰竭患者42例，随机分为治疗组和对照组各21例，治疗组患者在常规治疗心力衰竭基础上给予CVVH，观察2组患者的有效率、HR、CVP、BUN、SCr、LVEF、LVEDD、BNP、K+、Na+、Cl-等改善的情况。结果治疗组总有效率为95.2%，明显高于对照组的52.4%，差异有统计学意义(P<0.01)。2组治疗后HR、CVP、BUN、SCr均显著下降，且治疗组低于对照组(P<0.05)。2组LVEF均上升，LVEDD及血清BNP均下降，差异有统计学意义，且治疗组低于对照组(P<0.05)。治疗后2组患者血钾、血钠、血氯水平均有改善，但仅治疗组差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。治疗组出现轻度出血1例，血压下降2例，对症处理后消失。结论连续性静脉—静脉血液滤过治疗顽固性心力衰竭可提高效果，建议推广应用。

心力衰竭，难治性；连续性静脉—静脉血液滤过；疗效

顽固性心力衰竭在临床上是指去除诱因并充分治疗原发病后仍不能改善心脏功能，心功能进行性恶化，全身组织代谢紊乱，血管收缩尤其是肾动脉痉挛，肾小球滤过率降低逐渐出现肾功能衰竭，若治疗不及时，预后极差[1]，此时药物治疗效果差，需要将体内多余介质和水分清除[2]。现观察连续性静脉—静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)的临床疗效及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2010年1月—2013年12月收治顽固性心力衰竭患者42 例。入选标准：经常规治疗，如去除诱因、休息、氧疗、限盐、强心、利尿、扩张血管等措施，而疗效不佳者。美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级IV级[3]，合并重度以上水肿、电解质紊乱、酸碱平衡失调。随机分为血液滤过治疗组(治疗组)和普通治疗组(对照组)，治疗组21例,男15例,女6例,平均年龄(52.0±8.0)岁；基础病：原发性髙血压12例，心脏瓣膜病5 例，扩张型心肌病1 例，肾功能不全3例；病程0.5～28.0(18.9±7.5)年；CVP 14～28 cm H2O；LVEF 25%～30%，心率110～150次/min。对照组 21 例,男 13例,女8例；平均年龄(52.5±9.0)岁；基础病:原发性高血压11例，冠心病心肌梗死 4 例,多器官功能衰竭3例,糖尿病心肌病2例，心脏瓣膜病1例；病程0.6～27.9(18.3±7.6)年；CVP 15～27 cm H2O，LVEF 26%～30%，心率109～152次/min。2组患者在性别、年龄、原发病等方面比较差异无统计学意义(P﹥0.05)，具有可比性。2组患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组采用常规心力衰竭治疗方法：如洋地黄、利尿剂、硝普钠或硝酸甘油、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等。治疗组在对照组治疗基础上使用德国费森尤斯血液滤过机行床旁CVVH治疗,采用股静脉单针双腔管穿刺建立血管通路，置换液采用PORT配方，全部在床旁治疗，每天1次，每次8～10 h，血流量160～200 ml/min，置换液速度为2 L/h[4，5]。净超滤量根据患者水负荷情况设定，为2 000～4 000 ml/d，以3 d为1个疗程。抗凝方式： 透析器先用肝素盐水预冲。无出血倾向者使用低分子肝素抗凝,首剂0．4 ml，每4～5 h追加0．2 ml。有出血倾向或活动性出血者不用抗凝剂，定时用置换液冲洗滤器。

1.3 观察指标 监测肺部啰音、呼吸困难等临床指标；治疗前后的心率和中心静脉压(CVP)改变，心脏超声指标(LVEF、LVEDD)、脑钠肽(BNP)及血生化等检查，并观察不良反应发生情况。BNP检测采用上转发光法，正常值<300 pg/ml,试剂盒由北京热景生物技术有限公司提供，血生化检测仪为日本奥林巴斯640全自动生化分析仪，所有检查结果均以黄河中心医院检验科检验结果为标准。

1.4 疗效评定标准[6]显效：症状体征消失，或心功能改善2级及以上；有效：症状体征减轻或心功能改善1级；无效：症状体征无变化或加重，或心功能无变化。以(显效+有效)/总例数×100%计算总有效率。

2 结 果

2.1 疗效比较 2组患者均完成全部疗程，治疗组21例患者全部存活，呼吸困难缓解，水肿消失，尿量增加，其中 CVVH治疗24 h者7例，48 h者12例，72 h者2例；对照组21例中死亡6例。治疗组总有效率高于对照组(95.2% vs.52.4%，P<0．01)。见表1。

表1 2组顽固性心力衰竭患者临床疗效比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.01

2.2 HR、CVP、肾功能变化 2组患者治疗前HR、CVP、BUN、SCr比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组均明显改善(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组顽固性心力衰竭患者治疗前后心、肾功能的变化比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

2.3 心脏超声及BNP变化 治疗后2组患者心脏功能均有一定程度恢复，LVEF上升，LVEDD下降；血清BNP水平降低，且治疗组改善均优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组心脏超声及BNP水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

2.4 血电解质变化 2组治疗后，血钾、血钠、血氯水平均改善，仅治疗组差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后电解质水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

2.5 不良反应 治疗组在CVVH治疗过程中出现轻度出血 1例，血压下降 2例，经对症处理后消失。

3 讨 论

顽固性心力衰竭主要见于有较长的心力衰竭病史，反复发作、常规治疗无效，有严重的器质性心脏病。严重心力衰竭,导致肾脏灌注不足和/或肾淤血,引起肾功能的损害[7～9]。在顽固性心力衰竭阶段,心输出量的减少导致神经体液因子代偿性增强，使心脏的前后负荷增加,加重心力衰竭,进一步损害肾脏,形成恶性循环。此时洋地黄已不能进一步提高心输出量,同时心室率持续增快易合并洋地黄中毒。上述多种原因导致心力衰竭药物治疗效果不佳。CVVH在治疗难治性心力衰竭方面则显示出良好的疗效[10]。血液滤过作用机制：(1)可以迅速清除水分, 减轻患者心脏前后负荷,降低左心室舒张末期容量,增加左室射血分数,改善心功能,减轻临床症状，同时减轻肾间质水肿, 增加肾血流量, 改善肾功能[11]; (2)可以纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调,维持内环境稳定; (3)可以清除炎性介质、 中分子物质和氧自由基[12];(4)使患者不受输液量的限制, 提供静脉所需的营养物质, 改善患者的营养状态。经 CVVH 后再用传统的纠正顽固性心力衰竭的方法效果明显, 为使用药物治疗和静脉高营养治疗提供时机和可能性。CVVH治疗过程中不良反应轻微，出血和血压降低经对症处理后纠正，但是，血液滤过只是为缓解和减轻顽固性心力衰竭提供了一种有效治疗手段，仍需随机对照的大样本、前瞻性研究，进一步不断地去总结和探索。

本结果显示，顽固性心力衰竭患者药物疗效不佳，加用 CVVH 治疗取得较好临床疗效，治疗组治疗后总有效率明显高于对照组，且治疗后患者HR下降，LVEF上升，血浆 BNP 显著下降， SCr 明显降低，个别患者在 CVVH 治疗期间出现血压下降，穿刺部位出血等不良反应，属于血液滤过常见并发症[13]，在CVVH 治疗期间加强培训， 尽可能仔细无菌操作， 密切监测，并做好及时对症处理，总之，应用 CVVH 治疗顽固性心力衰竭合并急性肾损伤是安全有效的。

1 张继锋,郭峰. 纳洛酮治疗顽固性心力衰竭35例疗效观察 [J]. 中国医药科学， 2011,1 (12)：48-56.

2 段贵生，陈星华.连续性血液滤过治疗心力衰竭合并肾功能不全的疗效观察[J].中国实用内科杂志，2007，27(1)：190-192.

3 中华医学会心血管病学分会，中华心血管杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J]. 2007， 35(12):1076-1095.

4 何兵.连续血液净化治疗尿毒症伴难治性心衰分析[J].中国实用医药，2013,8(17):14-15.

5 黄英，陈东，陈秋莲，等.连续性静脉-静脉血液滤过治疗老年顽固性充血性心衰的疗效观察[J].当代护士，2009，(3):16-17.

6 王蕴若，陈茂杰，王惠新，等.血液净化治疗难治性心衰的疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2009,30(14)：1699-1700.

7 杨新军,吴广礼,陈云爽，等.血液净化疗法救治妊娠急性脂肪肝的临床评价[J].临床误诊误治,2012,25(9):50-51.

8 邵洁莹,卢叶明,黎晓辉，等.连续性静脉—静脉血液滤过串联血液灌流治疗多器官功能障碍综合征[J].中国医药导报,2011,8(10):57-58.

9 谢昌明,卢星文.连续性静脉—静脉血液滤过(CVVH)在难治性心力衰竭中的应用[J].中国当代医药,2011,18(6)：36-37.

10 沈祥礼，姜述斌.血液滤过在顽固性心力衰竭治疗中的临床应用[J].内蒙古中医药.2010，(7)：13-15.

11 应丽红，胡锦睿，徐航，等. 连续性血液净化技术治疗非肾源性难治性心衰16例分析[J].海峡药学，2009,21(12)：147-148.

12 潘靖年,尹爱田，李汝勇，等.连续性血液净化技术在重症医学中的应用进展[J].山东医药，2012，52(31):94-96.

13 邱海波.ICU 主治医师手册[M].南京：江苏科学技术出版社， 2008:366.

《疑难病杂志》稿件内容的有关规范要求

1.当论文以人为研究对象时，作者应该说明其是否符合人体试验委员会(单位性的、地区性的或国家性的)所制定的伦理学标准并得到该委员会的批准，是否取得受试对象的知情同意。

2.根据GB/T 7408-2005《数据元和交换格式 信息交换 日期和时间表示法》，由特定起点与终点定界的时间段的表示，起点与终点之间以一字线为分隔符，而不再用波纹线。除了上述时间段之外的其他计数、计量范围的表示，仍然用“～”。

3.报告统计学检验的结论时，对P值小于或等于检验标准(一般为0.05)的情况，一律描述为“差异有统计学意义”，同时写明P值的具体数值或相应的不等式。在用不等式表示P值的情况下，一般选用P>0.05、P<0.05和P<0.01三种表达方式即可满足需要，无须再细分为P<0.001或P<0.000 1。

4.表格中注释用的角码符号一律采用单个角码的形式，按下列顺序选用：*、#、△、☆、▲、★；在表注中依先纵后横的顺序依次标出。

Continuousveno-venoushemofiltrationinthetreatmentofrefractoryheartfailure

CUILin,MAYujing,ZHANGXudong,YANGXiuli.

DepartmentofIntensiveCareUnit,theYellowRiverConservancyCommissionoftheYellowRiverCenterHospital,Zhengzhou450003,China

ObjectiveTo observed continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) therapy for refractory heart failure, and to explore its value in clinical practice.MethodsFrom January 2010 to December 2013, selected 42 patients with refractory heart failure in admitted to the ICU of the Yellow River Central Hospital, they were randomly divided into treatment group and control group with 21 cases in each group, all patients in the treatment group with conventional therapy in addition, based on failure to carry out CVVH, observed two groups efficiently, HR, CVP, BUN, SCr, LVEF, LVEDD, BNP, K+,Na+,Cl-and other index's improvement.ResultsTotal effective rate was 95.2% in treatment group,which was significantly higher than 52.4 % in control group, the difference was statistically significant (P<0.01). After treatment, HR, CVP, BUN, SCr were significantly decreased in the treatment group than the control group (P<0.05). 2 groups' LVEF were increased, LVEDD and serum BNP were decreased, the difference was statistically significant, and the treatment group were better than the control group (P<0.05). 2 groups' potassium,sodium, serum chloride levels were improved after treatment, but only the treatment group difference was statistically significant (P<0.05), and the treatment group were better than the control group (P<0.05). Treatment group had one case of mild bleeding, blood pressure decreased in two cases, after symptomatic treatment, these symptom were disappeared.ConclusionContinuous veno-venous hemofiltration treatment of refractory heart failure can improve outcome.

Heart failure,refractory;Continuous veno-venous hemofiltration;Efficacy

450003 郑州，黄河水利委员会黄河中心医院重症医学科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.05.007

2013-10-21)