药物治疗对冠状动脉粥样硬化性心脏病伴焦虑抑郁患者预后及生活质量的影响*

冉瑞明，康忠明，张 宁，史光东，向 雪

（重庆三峡中心医院平湖分院综合医疗科，重庆 万州 404000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD，简称冠心病）是一种心身疾病，目前认为焦虑抑郁状态是冠心病病理生理进展中的一个独立因素。心理行为因素与躯体因素在疾病发生发展中相互作用，形成恶性循环[1－2]，焦虑抑郁情绪严重影响冠心病患者的症状改善和生活质量。目前，我国针对冠心病患者焦虑抑郁与心血管预后的生存质量影响的研究相对较少。本研究旨在观察抗焦虑抑郁药物治疗对伴有焦虑抑郁情绪的冠心病患者的再入院率、平均住院天数和生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月至2012年12月住院的冠心病患者，诊断均符合世界卫生组织（WHO）和国际心脏学会制定的冠心病诊断标准[3]，入院后即行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分，按《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》（CCMD－3）焦虑抑郁障碍诊断标准，筛选出伴有焦虑抑郁状态患者203例。排除既往有神经系统疾病史，严重认知功能障碍，有自杀念头及自杀史，双相情感障碍和重性精神病，近期突发家庭变故等社会不良事件，近期应用抗焦虑抑郁药物及其他严重肝、肾功能不全、肺部疾病，恶性肿瘤，预期寿命少于1年的患者。随机分为抗焦虑抑郁治疗组102例，完成整个随访调查实际有效病例86 例，其中男 28 例，女 58 例；平均年龄（73.36±3.58）岁；焦虑39例，抑郁16例，焦虑抑郁31例；伴有高血压病15例，糖尿病12例。非抗焦虑抑郁治疗对照组101例，完成整个随访调查实际有效病例 85例，其中男 32例，女 53例；平均年龄（72.24±4.23）岁；焦虑36例，抑郁18例，焦虑抑郁31例；伴有高血压病16例，糖尿病9例。两组性别、年龄、病程、焦虑抑郁程度等比较，无显著差异（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

确诊冠心病患者入院后24 h完成焦虑抑郁量表(HADS)问卷，分别评定焦虑和抑郁的状况，入选后两组均予以扩冠、抗凝、抗血小板聚集、调血脂及相应的降压、降血糖等常规治疗。治疗组在此基础上给予氟哌噻吨美利曲辛片（丹麦灵北制药有限公司，每片含氟哌噻吨 0.5 mg、美利曲辛 10 mg，批号为 2345464）5 mg，口服，每日1次。两组治疗出院后，每月由同一医师随访1次，共12个月。完成HADS量表和西雅图心绞痛量表(SAQ)问卷评分，根据患者的焦虑抑郁程度调整抗焦虑抑郁药物剂量，并在第6个月和第12个月作对比统计分析。

1.3 疗效判定标准

情绪状态采用心苗心理卫生评定系统(重庆心苗科技有限公司)，评定标准为：HAMD，9～19分轻度抑郁，20～34分中度抑郁，≥35分重度抑郁；HAMA，9～13分可能有焦虑，14～20分肯定有焦虑，21～28分明显焦虑，≥29分严重焦虑。生活质量评定采用SAQ，包括5个项目：躯体活动受限程度（PL），心绞痛稳定程度（AS），心绞痛发作情况（AF），治疗满意程度（TS），疾病认识程度（DP）。总评分为100分，评分越高，表明患者功能状态与生活质量越好。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 15.0统计软件进行统计分析，计量资料数据以 X±s表示，均数比较采用配对 t检验，计数资料以百分数表示，两组率的比较采用 χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1至表3。

表1 两组再入院率和住院平均天数比较

表2 两组治疗前后抑郁、焦虑程度比较（X±s，分）

3 讨论

冠心病患者在疾病的发生、发展过程中，易产生焦虑抑郁等负性情绪，而焦虑抑郁会增加冠心病患者的心血管并发症和心源性猝死的发生率[4]。精神心理因素和心血管疾病之间关系甚为复杂；一是精神心理因素可导致不健康生活方式，进而导致冠心病危险因素的发生、发展；二是精神心理因素可使机体产生一系列病理生理变化，包括自主神经功能障碍、激素分泌失衡、代谢异常、炎症、胰岛素抵抗和内分泌失调，使致冠心病发病风险增加[5]。随着社会发展和竞争的日益激烈，冠心病伴焦虑抑郁情绪异常的患者发生率逐渐增高。邓必勇等[6]调查1 083例经冠状动脉造影诊断冠心病的住院患者，发现抑郁症状患病率达7.9%，焦虑症状患病率达 28.3%，共同患病率达 14.3%。有报道称[7]，急性冠状动脉综合征患者抑郁和焦虑症状患病率分别高达65.6%和78.9%。本组统计发现冠心病伴焦虑、抑郁症状患病率分别为58.3%和26.8%，共同患病率为30.5%，可能与当地经济水平和文化程度的差异有关。

表3 两组治疗前后SAQ各因子评分（X±s，分）

临床心血管医师缺乏一定的精神心理卫生知识，往往只注重患者的躯体疾病诊治，而忽略了精神因素的干预。研究发现，冠心病患者伴有焦虑和（或）抑郁障碍的识别率和抗焦虑抑郁治疗率仅为3.2%和1.6%；住院患者中焦虑抑郁的诊治率不到1%[8]。因而，部分患者躯体疾病得到有效缓解，客观检查指标恢复正常，但仍反复就诊住院，增加医疗费用，浪费医疗资源。本组中非抗焦虑抑郁组在1年内再入院率和平均住院日明显高于抗焦虑抑郁组，比舒娴等[9]的报道稍高。由此可见，焦虑抑郁症状严重影响冠心病患者的预后，甚至随着焦虑抑郁症状的加重，冠心病患者的心血管不良事件发生率增加约4倍[10]。控制危险因素、预防并发症是降低死亡率及改善预后的关键[11]，就其抑郁、焦虑导致冠心病患者预后不良的病理机制可能是下丘脑－垂体－肾上腺轴和交感神经系统功能亢进[12]，导致血中皮质醇、去甲肾上腺素和肾上腺素、内皮素、内啡肽浓度升高，继而产生血小板功能异常，同时引起全身动脉痉挛，周围阻力增高、心率增快、血压升高，严重时可引起冠状血管痉挛、阻塞，进而发生心绞痛，甚至心肌梗死，导致冠心病患者心血管不良事件发生，继而严重地降低患者的生存质量。

本研究选用抗焦虑抑郁药物氟哌噻吨和美利曲辛的组合剂，氟哌噻吨属于硫杂蒽类衍生物，对突触后膜多巴胺D1受体和突触前膜多巴胺D2受体具有很强的亲和力。小剂量主要作用于突触前膜D2受体，促进多巴胺的合成和释放，使突触间隙中多巴胺的含量增加。美利曲辛属于新型环类药物，作用于突触前膜，抑制去甲肾上腺素和5－羟色胺(5－HT)再摄取，提高突触间隙5－HT和去甲肾上腺素的含量。两种成分协同作用于焦虑抑郁相关的3种神经递质，发挥抗焦虑抑郁作用。本研究显示，抗焦虑抑郁治疗不仅能显著降低冠心病患者伴有的焦虑抑郁症状和改善躯体症状、降低再入院率、缩短平均住院日、提高临床疗效，同时更能明显提高患者的生活质量。徐志莹等[13]报道，抗焦虑抑郁干预后急性心肌梗塞患者的HAMD、HAMA评分大幅度下降，治疗组SAQ评分明显高于对照组。但治疗随访12个月与6个月没有明显差异性，由此可见，抗焦虑抑郁治疗6个月后焦虑抑郁状态与生活功能状态已经基本趋于稳定，6个月后只需维持治疗，加强随访。

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