临床药师参与1例新生儿化脓性脑膜炎治疗的分析与体会

李迪  易燕桃  蓝海燕

[摘要]临床药师参与药物治疗方案的设计与实践，实施周全的药学监护，切切实实地参与临床治疗团队中去，对促进临床安全、有效、经济的药物治疗，降低风险等起着重要的作用。本文就本院临床药师参与1例新生儿化脓性脑膜炎病例诊疗过程，从患儿感染的原因、用药治疗和药学监护等多方面进行综合分析，探讨临床药师通过会诊参与临床治疗的方法和作用。临床药师对治疗用药过程中给出合理化用药方案，药学监护周全，均被医师采纳，取得良好的效果，值得临床借鉴。

[关键词] 临床药师；化脓性脑膜炎；药学监护

[中图分类号] R722.13   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2014）09-169-03

Analysis and experience of clinical pharmacist involving in treatment for one case with neonatalpurulent meningitis

LI Di1  YI Yantao1  LAN Haiyan2

1.Department of Pharmacy, Zhaoqing Second People's Hospital, Zhaoqing 526060, China;2.Department of Neonatology, Zhaoqing Second People's Hospital, Zhaoqing 526060, China

[Abstract] Clinical pharmacists involved in drug therapy scheme design and practice, practice thoughtful pharmaceutical care, and truly involved in clinical treatment team, which showed important effect for promoting security, efficacious and economic drug therapy, and reducing risks. This study analyzed by sythesis for clinical pharmacist involving in treatment for one case with neonatalpurulent meningitis from multiaspects of the cause of the infection, medicate and pharmaceutical care and son, to discuss method and effect of clinical pharmacist involving in treatment by consultation. Cinical pharmacist provided rationalization of regimen in drug therapy with thoughtful pharmaceutical care, which were accepted by doctors, and achieved good results, worthy of clinical application. 

[Key words] Clinical pharmacist;Neonatalpurulent meningitis;Pharmaceutical care

化脓性脑膜炎（以下简称化脑）是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。年龄小于3个月的婴儿和新生儿化脑表现多不典型，其预后与治疗是否积极、有效密切相关，选择有效的抗菌药物是治疗的关键。笔者就参与1例新生儿化脓性脑膜炎病例的诊疗过程，现对其进行分析和讨论。

1 病例介绍

患儿，女，于2013年02月28日22时20分在我院产科足月顺产出生，出生时羊水清，脐带无绕颈，出生体重4.17kg，分娩过程中胎肩娩出困难。患儿生后正常开奶，吮奶一般；39min前产科护士巡房时发现患儿颜面发绀，即抱患儿至产房吸氧、保暖抢救治疗，33min前患儿突然呕吐鲜红色胃内容物1次（量约10mL），伴有四肢肢端发绀、呻吟样呼吸，即予清理呼吸道、吸氧救治，为进一步诊治，拟“呕血查因”收住新生儿科治疗。起病以来，患儿无抽搐，无脑性尖叫，无屏气发作，生后胎粪及小便已排，无排红色血便。母体疾病：孕期有妊娠期合并糖尿病史，妊娠合并阴道炎。入院诊断：（1）呕血查因：消化道出血？（2）肺出血。

2 诊疗经过

3月2日，患儿入院后予无创呼吸机辅助通气，发热一次，间有烦躁、气促，伴呻吟样呼吸，全身见散在出血点及瘀斑，胃管回抽可见少许咖啡色物，胸片提示双肺纹理增粗，血常规示白细胞计数为2.7×109/L，中性粒细胞比例为32.8%，血气分析提示呼吸性酸中毒。入院后使用头孢噻肟（0.11g，iv gtt，bid）与阿莫西林舒巴坦（0.075g，iv drip，q12h）抗感染治疗。3月4日，血常规示白细胞计数为21.96×109/L，中性粒细胞比例为85.1%，结合其他血生化结果，医师考虑患儿感染加重，改用头孢哌酮舒巴坦+阿莫西林舒巴坦联合抗感染。

3月6日，患儿血常规示白细胞计数为38.55×109/L，中性粒细胞比例为78.2%，患儿病程进一步加重。医师请临床药师会诊。患儿属病原菌未明的严重感染，临床药师分析可能的感染源有：（1）肺部感染？（2）泌尿感染？（3）颅内感染？（4）腹腔感染？结合患儿的症状体征，肺部感染程度不严重，泌尿和腹腔感染证据不支持，颅内感染要进行腰椎穿刺确诊。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，对病原菌未明的严重感染应联合用药；之前患儿已使用过广谱的抗生素治疗，需考虑可能未覆盖的病原菌。药师提出使用去甲万古霉素（0.048g，iv drip，q12h）与美罗培南（0.16g，iv drip，q12h）的用药方案，同时建议进行腰椎穿刺，排除中枢神经感染的可能。当天下午进行腰椎穿刺，结合脑脊液结果（脑脊液蛋白：1525.00mg/L、潘氏试验：+++），明确诊断为化脓性脑膜炎，医师最终参考临床药师的用药方案。根据《热病》指南[1]，考虑药物的血脑屏障透过率，药师再次建议将美罗培南剂量调整至40mg/kg，q8h，去甲万古霉素应调整至15mg/kg，q6h；但考虑到患儿行耳力筛查未通过，肾功能指标异常，去甲万古霉素有耳毒性、肾毒性的副作用，暂按本品说明书的24mg/kg，q12h给药。同时，应给予2~3d地塞米松注射液6mg/（kg·d），分4次静滴。有研究表明，早期合并使用地塞米松，可减少儿童感觉神经性耳聋及其他神经系统后遗症的发生[2]，以防给予杀菌后产生大量内毒素，有利于抑制炎症因子的产生，也有利于血管通透性增加。以上建议皆被医师采纳。

3月7日使用去甲万古霉素第2天后，患儿全身皮肤潮红，药师提醒医生及护士注意本品要求滴注时间超过1h，以免引起红人综合征。9日经昨天调整滴速后，患儿全身皮肤潮红逐渐消退。

3月10日查房，药师注意到患儿全身皮肤有散在红色皮疹，与医师分析：近日患儿全身皮肤仍有轻度黄染，排白陶土样大便，患儿的皮疹与新生儿黄疸、湿疹等有关，但也不排除药物因素。另外，结合胆红素等结果，医师认为ALT升高（升至101.6U/L）与新生儿黄疸有关，但未能排除先天性胆道闭锁可能，完善相关检查，加用消炎利胆片口服对症治疗。药师提醒医师及护士注意患儿皮疹是否持续增加以及大便的情况。若皮疹进行性增多，应停用可疑药物。

3月13日，患儿复查血常规示白细胞计数为14.17×109/L，中性粒细胞比例为66.4%，脑脊液蛋白降至965.0mg/L、潘氏试验（+）；全身皮疹较前消退，大便正常，排除药物所致的皮疹，而且目前抗感染治疗有效。医师提出可进行降阶梯治疗，药师建议将原用药方案改用头孢曲松（0.19g，iv drip，q12h）+去甲万古霉素（0.048g，iv drip，q12h）。医师采纳建议。

3月17日查房，患儿皮疹完全消退，大便正常，复查血常规示白细胞计数为11.35×109/L，中性粒细胞比例为56.2%，其他生化指标转好。3月20日，血常规及脑脊液结果正常，药师考虑抗感染治疗已足2周，建议停用抗菌药物，医师采纳建议。3月22日，患儿治愈出院。

3 讨论

3.1 抗感染治疗方案的分析

分析本病例初始抗感染方案的合理与否。其一，由于早产儿及早期新生儿较多为吸入性肺炎，表现为肺纹理增粗及沿肺纹理分布小斑点状影[3]，从患儿的胸片来分析可考虑为新生儿肺炎。新生儿肺炎常见的病原菌为链球菌、李斯特菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等，如考虑分娩过程中有感染因素如胎膜早破、产道羊水吸入、母亲的宫颈分泌物等，需要考虑李斯特菌的覆盖。患儿入院时血象中的白细胞计数两次复查较低[新生儿第1天白细胞计数正常生理值范围为（22.25±7.55）×109/L[4]，结合血气分析、肝肾功能及症状体征等，不排除感染性休克；对于病原菌未查明的严重感染，有指征联合用药。故本病例最初参考新生儿肺炎经验性用药方案[1]所选用的头孢噻肟与阿莫西林舒巴坦合理。其二，在感染加重后改用头孢哌酮舒巴坦+阿莫西林舒巴坦抗感染治疗。作用机制相同的同类药物合用疗效并不增强，会出现拮抗作用，反而会增加毒性。而且舒巴坦使用剂量已达到新生儿每日最大剂量80mg/kg[5]。为避免医疗风险，不主张两种含酶抑制剂的广谱抗生素联用。

分析临床药师参与之后抗感染治疗的用药。该患儿在未能排除中枢神经感染的情况下，药师设计用药方案须有预知性和全面性，须考虑病原菌的覆盖、血脑屏障透过率及药物的副作用等方面。当时患儿有轻度黄染，胆红素高，故对血脑屏障透过率高但可从血浆蛋白中置换胆红素的头孢曲松须慎用；亚胺培南西司他丁钠治疗细菌性脑膜炎及中枢神经系统感染的安全性及有效性尚不明确，故在指南[5]及本品说明书不推荐使用。药师综合可选用的药物进行筛选后，提出个体化用药方案。在明确诊断后，结合患儿的具体情况，充分考虑药物的毒副作用，有依据地调整药物的剂量，使药物能达到有效血药浓度的同时也尽可能做到用药安全。

降阶梯治疗如何选用合适的抗生素？本患儿入院至今病原学检查一直为阴性，对病原菌未明的严重感染只能依据以往经验性用药方案和当地病原菌的流行情况综合判断。头孢曲松组织穿透性强，不论脑膜炎有无炎症，脑脊液均能达到抑制大多数阴性细菌的有效浓度（约2mg/mL）[6]；3月13日时患儿黄疸消退、胆红素正常，头孢曲松可以选用。去甲万古霉素的继续使用是参考本科室细菌耐药趋势情况而决定的。而两药的用法用量则是结合指南[1]及相关文献[7-8]而推荐的。

3.2 药物不良反应的药学监护

新生儿用药较成人更为谨慎，用药前需充分了解药物的副作用、注意事项、过量解救方法等。尤其是初始用药的前3d，药物的不良反应发生率最高。据调查，我国的药物不良反应中有1/3是由抗生素引起的[9]。当患者出现与药物副作用相似或相关的临床征状时，要与疾病本身导致的因素有所鉴别，不能冒然停药，更不能疏忽大意。尽可能地提醒医师及护士相关的注意事项，监测生化指标，做到防范于未然。

4 小结

率先启动“一步到位、重拳出击”的用药方案对病原菌未明的严重感染在治疗时机上显得非常重要。本病例一直未能得到病原学结果的支持，医师与药师在单凭经验性用药、细菌流行趋势情况下，结合个体情况，不断优化用药方案，并实施了药学监护，减低医疗风险，增加与医务人员的交流。临床药师在参加临床实践中，不断地积累经验与知识，将自己的优势运用到临床上，切切实实地做医生的好帮手，共同促进合理用药。

[参考文献]

[1] 桑福德.桑福德抗微生物治疗指南（新译第40版）[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：33.

[2] Vande Beek D，de Gans J，Mclntyre P，et al.Corticosteroids for acute bacterial meningitis[J].Cochrane Database Syst Rev，2007，24（1）：CD004405.

[3] 李毓安，郭光华，姜剑榕.79例新生儿肺炎肺部影像分析[J].江西杂志，2012，47（12）：1108.

[4] 冯卓玲，孙丽红，孟翠萍，等.450名正常新生儿血象分析[J].新生儿科杂志，2003，18（3）：117-118.

[5] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：4.

[6] 熊星华，雷招宝，贾东岗.血脑屏障与抗菌药物的抗感染治疗[J].北方药学，2010，7（6）：36-37.

[7] Tunkel AR，Hartman BJ，Kaplan SL，et al.Practice guidelines for the management of bacterial meningitis[J].Clin Infeet Dis，2004，39（9）：1267-1284.

[8] 刘春旭，范明霞，段露清.13例化脓性脑膜炎患者临床用药分析[J].福建医药杂志，2008，30（1）：131-132.

[9] 赵倩华.抗生素的合理应用[J].中国医药科学，2011，1（5）：30-31.

（收稿日期：2013-10-17）