乡镇卫生院医生工作偏好——基于三省离散选择实验的分析

闫 镝

1.北京大学公共卫生学院 北京 100191

2.北京大学中国卫生发展研究中心 北京 100191

3.山东大学卫生管理与政策研究中心 山东济南 250012

·基层卫生·

乡镇卫生院医生工作偏好
——基于三省离散选择实验的分析

闫 镝1，2*

1.北京大学公共卫生学院 北京 100191

2.北京大学中国卫生发展研究中心 北京 100191

3.山东大学卫生管理与政策研究中心 山东济南 250012

目的：分析乡镇卫生院医生工作偏好，为基层吸引与留住卫生人才提供政策参考。方法：应用离散选择实验设计问卷，抽取山东、安徽、陕西三省共238名乡镇卫生院医生进行问卷调查，应用条件logit回归分析医生工作偏好。结果：乡镇卫生院医生关注的工作属性依次为：收入水平、子女教育条件、编制、工作地点、培训机会和晋升年限。月收入8 000元与2 000元相比，OR值为7.0。子女教育条件和编制的货币价值分别为3 857元和3 294元。月收入提高至8 000元可将乡镇卫生院医生的离职意愿由35%降至8%左右。提供好的子女教育条件和编制均可以将医生的离职意愿降至5%左右。乡镇卫生院有编制的岗位与县城临时聘用岗位对于医生的吸引力相当。结论：收入仍然是乡镇卫生院医生最关注的工作属性，改善基层卫生机构职工的子女教育条件和提供编制，将有利于吸引与留住卫生人才。

乡镇卫生院； 工作偏好； 离散选择实验

乡镇卫生院作为农村三级卫生服务网络的骨干，直接为广大农村居民提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等任务，在农村卫生事业发展中起着关键作用。乡镇卫生院的人力队伍建设是保证其服务质量的关键，但基层人力资源流失却很严重，2005年乡镇卫生机构人员流失率为8.1%。[1]2007年以来，国家与各省、市、自治区采取了一系列“乡镇卫生院招聘执业医师项目”，至2010 年，全国每千农业人口乡镇卫生院人员数增加到1.3 人，但我国乡镇卫生院仍面临着人员数量总体不足的问题。[2]为此，政策制定者有必要了解乡镇卫生院医生对工作选择的想法、需求，有针对性的制定相关政策，以便尽快解决基层人力资源短缺问题。

本文利用离散选择实验的方法研究当前我国乡镇卫生院医生的工作偏好，为政策制定者制定更有针对性的政策提供依据。离散选择实验是近年来国际上新兴的一种研究卫生技术人员工作偏好的定量方法，主要是通过设计具有不同属性及水平的多个工作机会提供给卫生技术人员选择，研究影响其工作选择的主要因素。[3- 4]作为实验性研究，离散选择实验又模拟了医务人员选择工作时对权衡各种工作属性的心理状态[5]，同时此方法通过部分析因设计可以使各个工作属性相互独立，消除实际工作中各个工作属性的关联。当研究中纳入工作收入这一属性时，我们还可以得到其他工作属性的货币评价情况，以及改善某项工作属性后，卫生技术人员选择该工作的概率会增加多少[6- 7]，这将有助于政策制定者制定更有效果的干预措施。

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据地理位置和经济发展水平，选择了东部的山东省、中部的安徽省和西部的陕西省作为研究现场，每个省选择了3个县，每个县选择了5个乡镇，总共调查乡镇卫生院45家，对乡镇卫生院当日在岗的所有医生进行问卷调查，共收集问卷238份，其中有效问卷228份。

1.2 离散选择模型设计

本研究通过前期预调查和文献综述，选定六项工作属性，即工作地点、收入水平、编制情况、培训机会、子女教育条件和晋升年限(表1)。这样我们可以得到25×4=128种各不相同的工作机会，为了调查的可行性，我们利用部分析因设计，得到16种工作机会，并为每一种工作机会设置配对工作机会，配对工作机会相应属性的水平为原始工作机会该属性水平的下一水平，例如原始工作机会月收入属性的水平为2 000元，则配对工作机会月收入属性的水平设置为4 000元。这样共形成16对工作组合，图1为其中一个工作组和示例。为了减少被调查者的负担，我们将16对工作组合分配到A、B两版调查表中，并设置逻辑纠错工作组合以保证调查质量。逻辑纠错工作组合中“工作1”六项工作属性的水平都为最优水平，而“工作2”六项工作属性的水平都为最差水平，如果被调查对象选择了最差水平组合的“工作2”，则视为无效问卷，不纳入统计分析。本研究中逻辑纠错问题回答错误的10份问卷作为无效问卷。

表1 工作属性及水平设定

工作属性工作1工作2工作地点乡镇县城月收入(元)40008000编制有有培训机会有无子女教育条件好好晋升年限3年5年你会选择的工作是哪一个?□□

1.3 分析方法

国际上有关离散选择实验的研究大多采用随机效果logit模型、随机效果probit 模型或条件logit 模型，近几年也有一些研究开始采用更复杂的混合logit 模型。[8]

本研究在分析中，将被调查者的选择( 工作1 或工作2) 作为因变量，将研究中纳入的工作属性作为自变量，采用条件logit 模型对数据进行回归分析。用数学模型表示，即为:

LogitP(Y=工作1)=α+β1(X1a-X1b)+β2(X2a-X2b)

+…+βn(Xna-Xnb)+βX+ε

上面公式中:Y是结果变量，y=1表示选择工作1；y=0表示选择工作2。α是常数项。β1-βn是回归系数，反映该因素对工作意愿影响程度的方向和大小。X是指除了离散选择实验研究因素之外的其它人口学因素，如性别、年龄、教育水平、婚姻状况等。ε为误差项。

在得到回归系数后，我们还通过STATA中的nlcom 命令计算其他各工作属性的系数与收入的系数比值，得到被调查者对其他各工作属性的货币评价。[8]通过各个工作属性的回归系数还可以进一步计算乡镇卫生院医生对不同工作属性的选择概率，将自变量带入条件logit方程中可以进一步计算出相对于工作条件j，改善为工作条件i后医生的选择意愿Pi，用数学模型表示，即为：

分析过程利用STATA12.0软件进行。

2 结果

2.1 样本基本情况

本次调查乡镇卫生院医生平均年龄为35.99岁，大部分为男性(61.70%)、已婚(91.98%)、有编制人员(88.94%)。被调查者职称水平大部分为初级(62.29%)，文化程度大多为大专(48.52%)和中专(32.07%)。被调查者的平均月收入为2 457元，其中在编人员为2 525元，非在编人员为1 909元，从医年限平均为16.43年。

2.2 乡镇卫生院医生工作偏好

表2的结果显示纳入研究的六项工作属性对乡镇卫生院医生的工作选择具有显著影响，即乡镇卫生院医生在选择一项工作时，会考虑工作地点、月收入、编制、培训机会、子女教育条件、晋升年限等工作属性。从表中结果可以看出，乡镇卫生院医生在选择工作时，更加偏好工作地点在县城、月收入较高、有编制、有培训机会、子女教育条件较好并且晋升年限短的工作。

以上分析可见，对乡镇卫生院医生来说，最重要的工作属性依次是收入、子女教育条件、编制、工作地点、培训机会和晋升年限。相对于工作地点、培训机会和晋升年限来说，月收入、子女教育条件和编制属性对于乡镇卫生院医生的工作选择有更显著的影响，从回归结果可以看出，相对于月收入为2 000，更高的月收入是留住医生的因素，月收入为8 000元、6 000元和4 000元的OR值分别为7.02、4.70和3.43；此外，较好的子女教育条件、有编制、工作地点在县城、有培训机会和3年晋升一级技术职称均是促进因素，其OR值分别为3.41、2.74、1.53、1.36和1.30。

表2 回归结果

2.3 各个工作属性的货币评价

各个工作属性的回归系数比值表示其边际替代率，因此可以通过其他属性的回归系数及月收入的回归系数计算得到被调查者对其他各属性的货币评价(表3)。[2]对于乡镇卫生院的医生来说，最重要的工作属性是子女教育条件， 要将医生从子女教育条件好的单位吸引到子女教育条件差的单位，需要多支付3 800多元的工资；将医生从有编制的单位吸引到无编制的单位，需要多支付将近3 300元工资；将医生从县城吸引到乡镇，需要多支付1 300多元的工资；将医生从有培训机会的单位吸引到无培训机会的单位，需要多支付1 100多元的工资；将医生从3年晋升一级技术职称的单位吸引到5年晋升一级技术职称的单位，需要多支付800多元的工资。

表3 各个工作属性货币价值

2.4 不同工作条件下医生工作意愿

通过各个工作属性的回归系数可以进一步计算乡镇卫生院医生对于不同工作条件的工作选择情况(表4)，如果所有工作条件均为较差水平(月收入2 000元、工作地点在乡镇、无编制、无培训机会、子女教育条件差、5年晋升一级技术职称)，乡镇卫生院医生中35.06%会产生离职意愿。在此基础上，将月收入提高到8 000元，有离职意愿的医生将下降至7.82%；把工作地点变为县城，有离职意愿的医生下降为9.34%；提供编制，有离职意愿的医生下降为5.38%；提供培训机会，有离职意愿的医生下降为9.97%；改善子女教育条件，有离职意愿的医生下降为4.56%；缩短晋升年限，有离职意愿的医生下降为10.83%。

表4 乡镇卫生院医生对于不同工作的选择意愿

3 讨论与建议

3.1 除了经济激励外，改善非经济激励因素同样可以提高基层医生留下的意愿

本研究发现，与很多发展中国家一样，收入是乡镇卫生院医生最看重的工作属性。[7-10]此外，子女教育条件和编制也是乡镇卫生院医生非常看重的工作属性，要弥补子女教育条件和编制的差距，工作单位需要将月收入提高超过3 000元才能吸引医生来本单位工作，而提供编制或改善子女教育条件，可以将医生的离职意愿降低到5%左右。有研究发现，城市工作的吸引力是农村工作的5倍以上[11-12]，本研究中排除了县城和乡镇子女教育条件的差异，县城工作相比于农村工作其他的有利条件，如交通便利、信息资源发达等对乡镇卫生院医生的吸引力相比子女教育条件要弱很多。自从2009年医改以来，乡镇卫生院的医生基本保证了编制的问题，但是乡镇的教育条件依然与县城有一定差距，如果能保证乡镇卫生院医生的子女教育质量，将更有利于乡镇卫生院留住现有的医生和吸引年轻人才。

3.2 现行卫生人力政策对于基层医生工作意愿有积极影响

为推动农村卫生事业发展,进一步加强农村卫生人才队伍建设，解决部分乡镇卫生院缺乏执业医师的实际困难，2007 年卫生部和财政部共同开展了“乡镇卫生院招聘执业医师项目”试点工作，各省也开展了乡镇卫生院医生的社会招聘，居民对受聘医生的评价较高，受聘医生因为解决了编制，工作满意度也较高。[13-14]本研究的结果也证实在其他工作属性相同的情况下，有编制的工作比工作地点在县城的工作更具有吸引力。除了吸引医学毕业生到乡镇卫生院工作以外，吸引县级医疗机构的临时聘用人员到乡镇卫生院工作也可以改善乡镇卫生院卫生人员不足的问题，壮大乡镇卫生院人员队伍。

近年来，全国各地的基层卫生综合改革普遍实行绩效工资制度和针对卫生人力的“定岗定编、全员聘任、竞争上岗、落聘分流”等一系列措施。在一定程度上提高了乡镇卫生院医生的工资水平，增加了接受培训的机会，也给编外人员提供了获得编制的机会[15-16]，从而增加了乡镇卫生院工作机会对卫生人才的吸引力。在医改和基层卫生综合改革的背景下，提高乡镇卫生院医生收入、解决卫生人才的编制、增加培训机会是基层卫生机构吸引人才的主要因素，而在改善基层卫生人员子女教育条件和职业发展机会方面还需要给予更多关注和政策支持。

3.3 离散选择实验研究可以为政策制定者提供更为直接的参考证据

离散选择实验是分析不同工作属性对卫生服务人员工作选择影响的一种很有价值的定量研究方法。本研究参照国外相关研究综述，设计离散选择实验问卷前对研究对象的工作意愿做了前期的调研，保证了纳入研究工作属性的合理性，并设计了逻辑纠错问题，保证问卷质量。通过定量的方法测量了各个工作属性的重要程度，并预测了乡镇卫生院医生对于不同工作条件岗位的选择意愿，希望可以为政策制定者提供证据。

基层卫生人力的吸引与保留是国际上近些年来越来越重视的问题，本研究对于留住乡镇卫生院医生提供了依据，但是缺乏关于乡镇卫生院吸引人才，尤其是医学毕业生的研究证据，将来的研究可以对医学毕业生和县级医疗机构的临时聘用医务人员进行相关研究，进一步充实完善基层卫生人才吸引与保留研究领域的科研证据。

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(编辑 薛 云)

Jobpreferencesofdoctorsattownshiphealthcenter:AdiscretechoiceexperimentinthreeprovincesofChina

YANDi1,2,ZHANGHuan2,CHANGJie3,ZHAOYang2，LIUXiao-yun2

1.SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China

2.ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China

3.CentreforHealthManagementandPolicy,ShandongUniversity,ShandongJinan250012,China

Objective:To analyze the job preference of doctors at township health center (THC) and provide references for formulating effective policy. Methods:238 cases of doctors were sampled from Shandong, Anhui and Shaanxi provinces. Using a discrete choice experiment, we analyzed the data with a conditional logit model. Results:The most important job attribution was salary, followed by education for children, permanent post, work location, training opportunity, and years before promotion. The OR value of the monthly income of 8 000 yuan is 7.0 compared to 2 000 yuan. Doctors will pay 3 857 yuan and 3 294 yuan respectively for better education for children and permanent posts. Monthly income increasing to 8 000 yuan will reduce the quitting rate from 35% to 8%, and providing better education for children and permanent posts will reduce 5%. The permanent posts at township health center and non-permanent posts in county hospital have the same appeal to the doctor. Conclusion:When choosing a job, doctors at THCs valued salary the most. Improving the education level for children can be beneficial for attracting and retaining doctors at THCs. A permanent post is more attractive to doctors than non-permanent posts at THCs.

Township health center; Job preferences; Discrete choice experiment

中华医学基金会项目(CMB 991)

闫镝,男(1989年—),硕士研究生,主要研究方向为卫生人力资源、卫生服务研究。E-mail:yandi@bjmu.edu.cn

刘晓云。E-mail:xliu@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.04.008

2013-12-05

2014-02-28