胸腔镜辅助治疗早期结核性包裹性胸腔积液112例

刘福升 徐建华 宫理达 陈 震

(北京老年医院胸外科，北京 100095)

·临床论著·

胸腔镜辅助治疗早期结核性包裹性胸腔积液112例

刘福升*徐建华 宫理达 陈 震

(北京老年医院胸外科，北京 100095)

目的探讨胸腔镜辅助治疗结核性包裹性胸腔积液的效果。方法2003年10月～2012年9月，对112例早期结核性包裹性胸膜炎并胸腔积液患者行胸腔镜辅助治疗，将包裹分隔用胸腔镜活检钳及电凝钩分离，清除分隔内的干酪坏死组织、纤维板及胸腔积液，胸腔内放置中心静脉导管，术后用尿激酶溶解纤维素。术后给予抗结核药物治疗。结果111例肺完全复张，1例右下肺未完全膨胀。2例术后其他细菌感染，经抗生素治疗痊愈。112例随访9～12个月，平均9.4月，无复发。结论对内科反复穿刺及置管引流不畅的早期结核性包裹性胸腔积液，胸腔镜辅助手术治疗安全有效，无明显并发症。

胸腔镜； 结核性胸膜炎； 胸腔积液； 外科治疗

结核性胸膜炎渗出液在胸膜腔积聚，形成胸腔积液，经全身抗结核、及时抽液等治疗，大多可以吸收并治愈[1]。近年来我国结核性胸腔积液的发生率呈上升趋势，且往往由于病人就诊较晚，处理不及时，胸腔积液包裹或被分割成多个小房，导致抽液或引流困难，治疗时间延长，甚至肋间隙变窄或胸廓畸形，造成限制性通气功能障碍。对于此类病人，过去常采用胸腔内多次注入尿激酶的方法，但临床效果仍不满意[2]，部分患者虽经反复抽液、置管引流及有效抗结核治疗仍不能控制致混合感染，形成纤维包裹，影响肺复张。2003年10月～2012年9月，我院对112例早期(发病时间<1个月[3])结核性胸膜炎并包裹性胸腔积液患者，行胸腔镜手术治疗，疗效确切，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组112例，男65例，女47例。年龄16～58岁，平均31岁。干咳65例(58.0%)，胸痛57例(50.9%)，胸闷、气短50例(44.6%)，咳痰42例(37.5%)，发热35例(31.3%)，盗汗乏力26例(23.2%)。发病时间20～30 d，平均24 d。左侧62例，右侧50例。术前胸片积液呈外高内低的致密阴影，胸部CT可见低密度阴影，位于胸腔中下部，从前胸腔到脊柱旁，以肋膈角处为主，右中下及左下肺叶外压性不张。16例合并肺结核。手术指征：经内科反复穿刺或置胸腔闭式引流管引流不畅、胸部CT或B超证实胸腔积液分隔包裹、胸膜增厚者。术前均规范抗结核治疗3周，结核中毒症状消失。

病例选择标准：以咳嗽、胸痛、发热发病，伴有低热、盗汗、乏力等典型结核中毒症状；胸腔B超检查证实胸腔积液，或胸部X线、CT扫描发现胸腔积液，合并或不合并肺结核；胸水化验为渗出液，胸水细胞学检查符合结核性改变；抗结核治疗有效；经结核菌素(PPD)试验阳性、查血结核抗体阳性、痰结核菌检查及病理证实该诊断。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 ①术后常规抗结核治疗[2HRZE/4HR，即异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)2个月，继续H、R 4个月]。其中16例术前合并肺结核，抗结核治疗延长至9个月。②电视胸腔镜手术治疗，尽量打通分隔，去除坏死组织、粘连带及肥厚胸膜。③胸腔内放置中心静脉导管，术后第3天开始每次尿激酶25万U+生理盐水50 ml注入胸腔内，每周1～2次，直至分隔包裹消失，肺完全复张。④术后第2天开始，鼓励患者咳嗽排痰，深呼吸，每天吹气球3～4次，每次至少5个气球，以利肺膨胀。

1.2.2 手术方法 全麻65例，2%利多卡因局麻加强化47例。侧卧位，根据术前超声定位，决定胸腔镜进入胸腔的位置。尽量选择腋前线至腋后线之间，第7或第8肋间做长约1.5 cm切口，置入胸腔镜探查胸腔。根据病变位置确定1～2个操作孔，插入电凝钩、活检钳及吸引器等，可根据手术需要三孔置入器械互换。对于胸膜纤维板较薄的分隔包裹，可单切口，应用活检胸腔镜，在活检孔内操作。术中见胸膜充血、水肿，附着大量纤维素膜，呈小房样分隔包裹，部分呈脓性改变，见大量干酪坏死组织、粘连带形成及胸膜肥厚。仔细剥离胸膜粘连带，打通分隔及剥除脏壁层纤维板。72例在胸腔镜引导下，于胸腔的原包裹范围内放置中心静脉导管，从胸壁引出，肝素帽封堵。在胸腔镜孔处放置胸腔闭式引流管1根，接负压引流瓶。当胸腔引流液<50 ml/d时复查胸片，肺膨胀较好，胸腔内无明显积液时拔出闭式引流管。

疗效判定标准：由于结核性胸膜炎疗程较长，为观察包裹性积液变化，选取胸腔镜术后1个月作为疗效判定时间[4]。治愈：症状消失，X线胸片及胸部B超显示包裹积液消失。

2 结果

术中吸出的胸水量400～1200 ml，平均800 ml。术中胸水结核菌培养36例(32.1%)阳性，余阴性；普通细菌培养均阴性。闭式引流时间5～23 d，平均10 d。2例因闭式引流时间较长(分别为21、23 d)，术后胸膜腔发生其他细菌感染(胸水培养分别为阴沟杆菌，厌氧菌衣氏放线菌)，经抗生素治疗痊愈。中心静脉导管放置至胸腔引流液<50 ml/d时，复查胸片及B超，示肺膨胀较好，胸腔内无明显积液及分隔时，拔出中心静脉导管。术后均有病理检查，呈干酪坏死组织，肉芽肿样改变及纤维素样改变。术后1个月胸片检查提示111例肺完全复张，1例右下肺未完全膨胀。治愈率99.1%(111/112)。术后均完成抗结核药物治疗，随访9～12个月，平均9.4月，复查胸片及B超检查提示结核性胸膜炎和积液无复发。典型病例胸片见图1。

图1 患者男，23岁，左侧结核性胸膜炎并胸腔积液。入院前胸片(A)提示左侧胸腔高密度阴影，肋间隙增宽，心脏纵隔向右侧移位。给予反复穿刺抽液抗结核治疗3周后，术前胸片(B)提示左中下胸腔密度增高阴影，部分呈包裹阴影，内见液平面，左肋膈角变钝粘连改变。术后1个月胸片(C)提示左肺膨胀较好，大片高密度阴影已消失。术后病理提示干酪坏死组织，抗酸杆菌阳性

3 讨论

结核性胸膜炎是指机体感染结核杆菌后，胸膜出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎症性病变，主要系结核菌直接侵犯胸膜所致。随着胸腔镜的应用，胸腔镜检查可以观察整个胸膜腔，并可在直视下多点活检，因此确诊率高，其诊断阳性率达96%以上[5]。

结核性胸膜炎早期先有胸膜充血、水肿，白细胞浸润占优势，随后淋巴细胞转为多数，胸膜内皮细胞脱落，其表面有纤维蛋白渗出，继而浆液渗出，形成胸腔积液，胸膜常有结核性结节形成。病变多为单侧，胸膜腔内有数量不等的渗出液，一般为浆液性，偶见血性或化脓性[6]。内科治疗方法主要是在全身抗结核和胸腔内注入尿激酶后抽胸腔积液，这对于胸膜粘连轻者效果尚可，大多可使胸水消失并治愈，但对胸膜粘连、纤维化和胸膜增厚、形成分隔包裹，且包裹性积液内有大量纤维素样粘连，胸水不易抽出者，效果较差。因为胸膜肥厚及包裹性胸腔积液的形成，主要是渗出的大量纤维蛋白原形成纤维蛋白，覆盖于胸膜表面，随后纤维素机化发生纤维性粘连形成分隔包裹。且结核性胸腔积液或胸膜结核，因胸膜增厚、粘连、包裹、胸膜干酪性病灶或粟粒样结节形成，影响胸腔积液的吸收，同时造成病变部位药物浓度降低，致胸腔积液不易消失，治疗困难，病程延长。本组发病时间20～30 d，治疗效果较好。因此，对内科反复穿刺及置管引流不畅的早期结核性包裹性胸腔积液，应及时胸腔镜手术治疗。

胸腔镜手术治疗结核性胸膜炎，能在良好视野下利用活检钳、电凝钩解除胸膜粘连、胸膜肥厚、干酪坏死组织、纤维包裹、纤维分隔等，完全吸出胸腔积液。另外，脏壁层胸膜表面的纤维条索分离后，有利于胸膜表面毛细血管、淋巴管通畅，从而胸膜再吸收能力加强，胸腔积液生成减少，而且胸膜粘连解除促进了肺的尽早复张，减轻肺功能的损害[2]。术中于胸腔原包裹范围内放置中心静脉导管，方便术后用尿激酶溶解纤维素，溶解再次形成的分隔包裹。术后鼓励患者咳嗽排痰，深呼吸，吹气球，并继续常规抗结核6～9个月。我们观察到发病4周左右，并且术前规范抗结核治疗3周，结核中毒症状消失，说明此时结核病变处于较稳定期，不致于因手术创伤致患者免疫力下降而引起结核播散，故此时选择手术，临床效果较好。

对早期结核性包裹性胸腔积液患者，胸腔镜手术治疗是一种安全、有效的方法，且损伤小，值得临床上推广应用。我们的经验是：病程越短，脏、壁层胸膜粘连相对较轻，包裹腔越小，包裹腔内粘连带、纤维膜越松软，就越容易剥脱及清理。故此种情况可应用活检胸腔镜，在活检孔内操作，这样单切口，创伤小，恢复快。对于病程较长，胸部CT见包裹脓腔胸膜纤维板明显增厚，且部分胸膜纤维板已钙化骨化者，不适合胸腔镜手术，可以抗结核治疗半年后开胸行胸膜纤维板剥脱术。

1 顾恺时．胸心外科手术学.上海：上海科学技术出版社，2003.592-593．

2 彭清臻，钟敏华，谢志斌,等.局麻下胸腔镜介入治疗结核性包裹性胸腔积液的疗效观察.临床肺科杂志，2010,15(1)：11-13.

3 唐 健，李 捷，俞建琦,等.胸腔镜辅助下早期结核性包裹性胸腔积液的治疗.临床肺科杂志，2011,16(8)：1210-1211.

4 陆丽娟.32例结核性胸腔包裹积液应用内科胸腔镜治疗及安全评估.中国医药指南，2010,8(2)：174-176.

5 吴宏成，汤耀东．胸腔镜在胸膜疾病的诊断价值．浙江临床医学，2005，7(5)：471-472．

6 王立岩，柴秀莲，祁 昕，等．全胸腔镜治疗结核性胸腔积液100例．中华临床医师杂志(电子版)，2011，5(7):2131-2132.

(修回日期：2014-04-07)

(责任编辑：王惠群)

Video-assistedThoracoscopicTreatmentforEarlyTuberculousEncapsulatedPleuralEffusions:112CasesReport

LiuFusheng,XuJianhua,GongLida,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China

LiuFusheng,E-mail:liufusheng6178@sohu.com

ObjectiveTo explore the effects of video-assisted thoracoscopic treatment for tuberculous encapsulated pleural effusion.MethodsUnder the assistance of thoracoscopy, 112 patients with early tuberculous encapsulated pleurisy and pleural effusion from October 2003 to September 2012 were treated. The lesion was dissected and separated using thoracoscopic biopsy forceps and coagulation hook. The cheese-like necrotic tissues, fiberboard, and fluid in the lesion were removed, and then a central venous catheter was placed in the chest for subsequent cellulose dissolution with urokinase. Postoperatively, antituberculosis drugs were given.ResultsComplete lung recruitment was obtained in 111 cases, except for 1 case in the right lower lung. Postoperative bacterial infections occurred in 2 cases, which were fully cured by antibiotics. All the 112 cases were followed up for 9-12 months (mean, 9.4 months), with no recurrence.ConclusionVideo-assisted thoracoscopic treatment for tuberculous encapsulated pleural effusion undergoing repeated puncture and ineffective catheter drainage is safe and effective, without significant complications.

VATS; Tuberculous pleurisy; Pleural effusion; Surgical treatment

R655.2

：A

：1009-6604(2014)07-0618-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.013

2013-12-11)

*通讯作者，E-mail：liufusheng6178@sohu.com