精神卫生中心病区实施药物整合的作用

彭晓晔，周耀明

(上海市嘉定区精神卫生中心药剂科， 上海 201822)

用药差错被认为是引起医疗领域患病和死亡的原因之一。研究表明，住院病人中将近20%的疏忽索赔是由用药差错引发[1]。2012 年，国外某医疗机构的调查结果显示，670份医嘱中，有313 份存在至少1 项以上的用药差错，比例高达47%[2]。因此，追溯源头并采取有效措施来减少差错的发生是临床医务工作者的当务之急。药物整合国外定义为完整且准确地获取病人目前所服用的所有药物，并与医嘱新开的药物进行比较，从而解决差异或可能存在的问题[3，4]。2005 年，美国联合委员会将药物整合列为保障病人治疗安全的重要措施之一。目前，国内对于药物整合还没有一个完整的概念。药物整合的实施，发生在病人任何治疗改变的环节及有医嘱改变的情况中。药物整合的内容包括：药师审核病人前后用药信息中有无药物的遗漏、重复、剂量差错、药物相互作用等，药师也可将病人用药信息比对的结果作为考核病人药物治疗依从性的重要指标。

精神科病人疾病本身和用药存在特殊性，以下结合作者在临床实践中遇到的一些典型案例来阐述药物整合服务的作用和必要性。

1 对住院病人实施药物整合服务的作用

1.1 防止用药重复或遗漏 重复用药表现在：精神科病人入院前在多家医疗机构就诊，被开具有效成分相似或作用机制相同的药物。精神科用药遗漏表现在：病人患有其他躯体疾病，医师问诊未发现而遗漏开具药物。比如，长期使用奥氮平、氯氮平等新型抗精神病药的病人往往同时患有高脂血症，有病人一直服用血脂康胶囊调节血脂，入院体检发现后又为其开具他汀类药物[5]。

1.2 避免发生药物使用禁忌 精神科药物致Q-T间期延长的病例比较常见，若同时再加用致Q-T间期延长的药物，易增加尖端扭转型室性心动过速等不良事件的发生。如心电图检查已示Q-T间期延长，P波改变，但医嘱仍为齐拉西酮加左氧氟沙星或西酞普兰加多潘立酮。低钾血症病人服用复方甘草酸苷片保肝；低钾低氯者服用氢氯噻嗪；骨质疏松者长期服用质子泵抑制剂等。

案例1 病人女性，60岁，因“拒药、自言自语伴脾气激惹2个月，精神异常史1年”入院。目前诊断：未定型精神分裂症。目前给予利培酮口腔崩解片上午2 mg、下午3 mg，氢溴酸西酞普兰20 mg，qd，复方甘草酸苷片3片，tid。生化检查因发现血钾过低又增加氯化钾缓释片1 g，bid作补钾治疗。

药师在整合医嘱时发现病人存在低钾血症的情况，在使用西酞普兰之前，必须先纠正低钾状况，否则有Q-T间期延长的风险；同时考虑到合并使用的利培酮也可能致Q-T间期延长，且前者通过抑制CYP2D6酶，升高后者血药水平。建议先停用复方甘草酸苷片，首先纠正低钾。因临床确需使用西酞普兰控制抑郁症状，告知医师虽然剂量在允许的范围内，考虑到病人年龄与合并用药等情况，还须密切监测病人心电图及电解质等情况。

1.3 防止发生用法和剂量不当 案例2 病人女性，62岁，“偏执型精神分裂症、梅毒所致精神障碍”，4个月前因病情恶化，服药依从性差入院。根据药物治疗情况，临床医师逐渐滴定药物剂量直至病人激惹、攻击、咒骂等行为明显减少，病情相对稳定。维持用药情况：奥氮平片下午10 mg，氯氮平片上午75 mg、下午100 mg，苯海索片上下午各1 mg。但一个月前又发现夜间睡眠差、入睡困难、欲与人说话，影响他人休息。后加用右佐匹克隆(eszopiclone)片6 mg，qn。右佐匹克隆片的起始剂量应为1 mg，若有必要可加量，但最大剂量不应超过3 mg[6]。考虑到病人年龄偏大，可能存在跌倒的风险，建议医师调整剂量。后右佐匹克隆片剂量被改为3 mg，qn。

案例3 病人女性，64岁，诊断为“双向障碍”。入院3个月后用药为：富马酸喹硫平片上午300 mg、下午400 mg，利血生(商品名 利可君)片20 mg，tid，氯硝西泮片2 mg，qn。后续治疗发现病情未明显好转，富马酸喹硫平片剂量调整为上午400 mg、下午500 mg。根据说明书，喹硫平的日最大剂量为750 mg，国外处方规定最高剂量也未见超过800 mg[7]。药师与医师沟通后，富马酸喹硫平片剂量调整为上午350 mg、下午400 mg。

1.4 发现潜在的药物不良事件，并寻找原因 案例4 病人女性，83岁，因“阿尔茨海默病、高血压病”入院。入院时用药情况：多奈哌齐片5 mg，qn；肠溶阿司匹林片100 mg，qd；盐酸甲氯芬酯胶囊0.2 g，tid；珍菊降压片2片，tid；琥珀酸亚铁片0.2 g，tid。

生化检查示有低钾、低钠、低氯等情况。因珍菊降压片为含有3种西药成分的中成药制剂，其中包括氢氯噻嗪，故以上电解质紊乱可能与该成分有关；并且国家药品不良反应监测中心曾于2010年发布过有关珍菊降压片的药物警戒信息[8]。药师与医师沟通“是否能换用其他降压药，并且逐渐停用珍菊降压片，以防所含的可乐定的撤药反应”。医师采纳了药师的建议，于一周内缓慢减少珍菊降压片剂量，并选择了非洛地平片治疗，该病人血压未出现明显波动，遂密切监测电解质及血压等情况。

案例5 病人男性，67岁。因“精神分裂症”于6年前入院。用药清单为：阿立哌唑片5 mg，bid，阿普唑仑片0.8 mg，qn。一年前因高血压，加用厄贝沙坦氢氯噻嗪片(75 mg/6.25 mg)，一个月前因情绪恶化加用丙戊酸钠缓释片 0.5 g，qd作心境稳定剂。丙戊酸钠缓释片服用后两周，查生化，报告示钠129.2 mmol/L，氯91.6 mmol/L，予浓氯化钠10 ml，tid口服对症治疗。10 d后收到电解质报告示钠128.4 mmol/L，氯91.6 mmol/L，较前无明显好转。药师整合医嘱后，考虑低钠血症的出现可能与丙戊酸钠缓释片存在相关性，并且相关文献也不乏精神科药物引起低钠血症及抗利尿激素综合征(SIADH)的报道[9，10]；合并使用利尿剂会导致此种风险升高。与医师沟通后，停用丙戊酸钠缓释片，并将降压药厄贝沙坦氢氯噻嗪片换为硝苯地平缓释片，继续补钠治疗。换药后，血钠缓慢回升，病人未发生明显情感波动。临床继续监测生化指标，以确诊是否为SIADH。

1.5 避免因药物相互作用发生不良事件 案例6 病人女性，52岁，“妄想型精神分裂症”史8年，一直于门诊配氯氮平片50 mg，bid口服控制病情，最近病情恶化住院。入院后用药：氯氮平片100 mg，bid，舒肝解郁胶囊2粒，bid。

药师分析后认为：舒肝解郁胶囊的有效成分是金丝桃提取物，能通过诱导CYP3A4和P-糖蛋白的双重机制加速氯氮平的代谢，从而降低氯氮平的血药浓度[11]。建议监测氯氮平是否在治疗浓度范围内，并根据症状调整剂量。临床医师采纳该建议，一周后复查氯氮平血药浓度，根据血药浓度结果及临床疗效于2个月内逐渐滴定剂量至200 mg，bid。

1.6 防止医嘱不一致 护士抄录错误也是导致用药差错的重要原因。据统计，抄录错误占精神病医院用药差错的20%[12]。病区医嘱执行时曾发生过护士选错药品剂量，将齐拉西酮胶囊40 mg当作20 mg录入。后经药师对比后发现剂量增加过快，问明情况作及时修改。

1.7 检查病人用药依从性 通过对比用药情况，药师能发现影响用药依从性的一些问题。例如，有病人短期内药物剂量增加快，且对治疗不配合，存在藏药行为。药师与临床医师沟通后发现，在治疗过程中病人发生溢乳、流涎等症状导致用药抵触，分析可能是其服用的典型抗精神病药的副作用所致，建议逐渐换用非典型的抗精神病药物，同时加强了用药前后药品知识的宣传和沟通。

1.8 优化临床治疗方案 案例7 病人女性， 86岁，入院1年，诊断：脑血管性痴呆、肺栓塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅱ级、高血压病Ⅲ级、右下肢静脉血栓形成、电解质紊乱。4个月前因胸闷、气促、呼吸困难1周外出就医，被诊断为“脑梗”，经活血化瘀治疗10多天再次返院。现行药物治疗清单如下：奥美拉唑肠溶胶囊20 mg，bid,厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片，qd，普伐他汀胶囊20 mg，bid，酪酸梭菌活菌片2片，bid，门冬氨酸钾镁口服液10 ml，tid，奥氮平片1.25 mg，qd，盐酸甲氯芬酯胶囊0.2 g，tid。药师整合药物记录，发现该病人自备华法林片，服用剂量为1/3片(2.5 mg/片)，qd。经测INR 1.05。根据相关指南，华法林抗深静脉血栓治疗的INR值应该控制在2.0～3.0，显然以上剂量不足以达到抗凝目的。建议根据INR值缓慢调整华法林剂量，以将其控制在2.0以上。同时，奥美拉唑与华法林均通过CYP1A2与2C9/10代谢，要注意两药间的相互作用，并权衡质子泵抑制剂长期应用对电解质水平的影响。临床医师采纳意见，先将华法林剂量调整到2 mg，2 d后再次检查病人的INR、APTT等指标，目前INR达到1.8，因病人体质原因，剂量仍在缓慢滴定中。

案例8 病人男性，69岁。诊断：偏执型精神分裂症，原发性高血压Ⅲ级，2型糖尿病。总胆红素27.9 μmol/L，间接胆红素22.7 μmol/L，三酰甘油2.62 mmol/L，总胆固醇5.81 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.24 mmol/L，空腹血糖8.61 mmol/L。用药清单为：奥氮平片10 mg，qd，非洛地平片5 mg，qd，二甲双胍片0.5 g，bid。临床医师考虑到三酰甘油、总胆固醇均偏高，为预防动脉粥样硬化，加用非诺贝特微粒化胶囊200 mg，qd治疗。根据病人情况，药师分析目前病人胆红素偏高，不能排除病人肝胆功能异常，而非诺贝特有形成胆囊结石的倾向；同时，也没有确切证据证实贝特类能预防2型糖尿病动脉粥样硬化。建议医师使用他汀类作为二级预防用药，并且以肝肾双通道代谢的普伐他汀为宜。

2 讨 论

精神科病人在疾患表述、提供用药情况等方面存在困难，往往不能通过问诊来获得用药信息。目前，作者采取的主要方式仍是查阅医嘱病历、询问家属或由责任护士告知来完善药历，而依托强大的网络系统应是实现药物整合服务的有效途径。

要实现药物整合服务的全面发展，第一要依靠政府的大力扶持，建立可资源共享的全民电子病历。第二需要各个医疗机构重视药物整合服务，开发专用程序来优化临床药学服务工作，从而减少差错，提高药物使用的安全性和经济性。第三，要加强医务人员之间、各个部门之间的沟通。第四，药物整合服务的部分工作也需要病人家属的支持和帮助，随着《精神卫生法》实施工作的深入，监护人对精神障碍病人这个特殊群体也起到越来越大的作用。

药物整合贯穿病人入院、住院、转科、出院等各环节，完善的医院信息系统以及顺畅的医、护、药、患沟通能完善药物整合服务，而详实可靠的整合服务能够保证病人药物治疗的准确性和连续性，减少用药差错和药物不良反应的发生[13]。

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