药房托管能否破解以药养医

梓有

开年伊始，康美药业就一口气拿下4地81家公立医院药房的托管权。此前，上海医药、九州通、嘉事堂、一心堂、华润医药、白云山等医药企业已纷纷加入这个队伍中，被誉为医药分开破冰之举的医院药房托管一直广受争议。

“两会”期间，社会资本进医院以及医院药房托管成为医药界参会人士关注的热点之一。

十年中数次试水都失败

1月31日、2月8日、2月11日，康美药业分别披露了和55家医院药房签订的托管协议，覆盖范围涉及广东惠来、普宁以及吉林通化。

事实上，包括国药控股、上海医药、华润医药、南京医药、九州通、白云山、嘉事堂、国药一致、国药股份等多家国内医药流通企业都在积极布局药房托管业务，争相跑马圈地。

2013年5月，商务部发布的《2012年药品流通行业运行统计分析报告》显示，2012年药品流通直报企业中，承接药房托管的企业已有29家。

在康美药业披露的广东10家医院药房的托管细节中，双方商定，医院所用的所有药品统一由公司供应和集中配送，由医院负责制定《医院用药目录》。药房托管后，药品从仓库领入药房即视为医院确认购入，医院按实际领取药品数量和价格结算给公司，药品结算价格以广东省统一招标挂网价格为准。

在康美的公告中，对部分关键内容并未明示，比如，是否需要上缴利润给托管医院及上缴比例是多少，是否需要承担药房职工的薪酬发放等。

药房托管并非新生事物，实际上已经有10多年的历史，而这已经是发生的第三波药房托管浪潮。

早在2000年，三九集团就与柳州市中医院、扬州市中医院等7家医院药房签订药房托管合同，开了国内药房托管的先河。当时，三九医药集团从2001年开始托管了柳州市中医院等7家医院药房（药剂科）。 现任卫生部医院管理研究所药事管理研究部主任吴永佩在接受《南方周末》采访时说，这个“药房托管”最早的试水案例在几年后以医院相继收回药房告终。

药企争相圈地VS药厂大吐苦水

自2013年起，一度被认为行不通的药房托管，再度引发热潮。为何如此大手笔进行这种并不令人看好的业务呢？“减少医院药品流通环节、降低医药成本、促进医药分开”是华润医药、国药控股、九州通等药品流通巨头的回答。

以生产中药饮片为主的康美药业，为什么能够拿下纵跨南北三省的81家医院药房托管权？医院和药企如何分成？本刊记者就一系列问题联系了康美药业，但截至发稿，一直没有收到回复。

但是，对于这一模式各方却表现不一，药企趋之若鹜，药厂却大倒苦水，而所谓的破除“以药养医”的痼疾或许也只是一厢情愿。全国人大代表、老百姓大药房连锁股份有限公司董事长谢子龙表示，自己不愿做药房托管。原因有两点，一是我做药品零售企业利润非常薄，让我给医院40%以上的返点几乎不可能；二是做完药房托管后，还要再给医生回扣，这对准备上市的企业也不具备可操作性。目前，很多药企都想效仿康美药业做药房托管，这样下去将搅乱整个医药行业秩序。

大部分业内人士则表示，模式短期内虽给托管企业带来部分集中采购获得的利润以及部分销售款回款加速，但这一模式尚需进一步成熟，未来托管企业还要解决如采购大型设备、同特定医院开展深度合作等诸多问题。

和2000年初相比，不同的是，如今的药房托管模式在资产的归属性质、药品入院流程、职工编制隶属关系上都发生了改变，完全由商业公司独立经营，自负盈亏。上市医药企业凭借资本优势都有意涉足药房托管，药房托管后可能让利3%～5%。但在这些具体做法上也并无实质突破。

破除以药养医争议多

近期的药房托管模式，打破了医院传统经营方式，对于行业来说是整体的质变，对于企业来说出现了更多的发展机会。但是，由此带来的问题在于，在给医药流通领域带来“够得着”的经济效益时，能否不离新医改公立医院改革回归“公益性”的初衷，从根本上破除以药养医？

中国医院协会副秘书长庄一强说，“这个政策根本行不通。原来医院有15%的药品加成，卖100元一盒的药，医院可提15元，现在要托管给第三方，那么为了保证这些收入，就会要求托管方以115元一盒的成本接盘，最终这个价格还会转嫁给制药企业。”

中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏在接受媒体采访时直言，医院将药房托管出去，并没有改变以药养医的模式。因而，医生的处方模式也很难改变，医生仍有拿回扣的动力。这样一来，高药价并未从根本上得到控制。

此外，“药房托管”后，受托方可能为追求利益最大化，运用垄断排斥其他药品生产、经营企业的药品，或优先选择进销差价大的药品，一些品牌药、利润空间小的药品可能被排斥，这可能对医院合理用药和安全用药构成威胁。

在医院与医药公司利润分成的托管合同下，医院为了保持至少不低于托管前的药品收入，会不断趋利；医药公司走市场化道路，追求利润最大化，也会不断趋利，并不会从患者的立场对医院的医疗行为进行监督。

医药分开是大势所趋

自国务院《2012年医改规划》颁布后，医药分开再次成为我国公立医院改革的热点和难点，而围绕其展开的有关医药分开的模式和方法的讨论，尤其是补偿机制和运营机制的改革，更已成为全国医院管理者关注的焦点。如何切断药品收入与医院和医生的利益关系，又维持医院药事服务、保证安全合理用药等，一直是全世界医院管理专家、学者难以破解之题，也是他们不懈努力的方向。

第七届医院管理高级论坛上，有专家表示，以药补医已成为医疗卫生领域最需要割除的机制性弊病，已成为深化医改的关键问题。因而，取消以药补医机制是深化医改的必然趋势。从大方向来说，与会专家认为，医药分开大势所趋，势在必行。

在国外没有“医药分开”的说法，只有“医药分业”的概念。医药分业是指医师和药师在各自专业范围和业务工作上的分工：医师对患者有诊断权，但无审核和调配处方权；药师有参与临床药物治疗权，审核医师处方和调配权，无诊断权。这是社会发展要求社会分工更加具体细化的结果。在成熟的社会形态中，医药分业的合理性使得医师无药品促销的利益驱动，保证了药品使用的合理性和规范性。药师对处方的审核和调配使得药品使用更趋于科学和规范。

现在西方国家“医药分业”已相当成熟，社区医疗发达、居民自我保健意识和能力较强，非处方药（OTC）药品普及，医院药房一般也不备OTC药品，连锁药店药剂师的素质也较高等因素，使患者可以放心、方便地从医院外获得治疗药物。比如，美国多数医院不设门诊药房，但有住院药房，为住院患者提供药学服务，收入歸医院所有。德国也与美国类似。