开腹手术与腹腔镜治疗急性阑尾炎对比分析

李长风 于 涛 张 雷 新疆五家渠市六师医院普外科 831300

急性阑尾炎是普外科的常见病、多发病，也是外科急腹症之一。传统的经麦氏点切口切除阑尾治疗急性阑尾炎已经有100多年的历史，是最常见也是最简单的外科手术，但是该手术方法并不是完美无缺的，如部分患者因阑尾位置特殊寻找阑尾困难，导致手术时间延长，而且术后并发切口感染、肠粘连、切口疝等问题令人烦恼。随着微创手术的发展，腹腔镜下切除阑尾广泛开展，而且在术后并发症、住院时间等方面显示了优势，现就我院2年来收治的214例急性阑尾炎患者，回顾分析两种手术方法下临床疗效及随访情况对比分析结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年12月－2013年1月我院共收治急性阑尾炎214例，其中传统开腹切除阑尾（OA）组116例，男62例，女54例，年龄6～76岁，平均年龄（33.5±5.6）岁，其中急性单纯性阑尾炎66例，急性化脓性阑尾炎38例，急性坏疽并穿孔12例，合并弥漫性腹膜炎5例。腹腔镜切除阑尾（LA）组98例，男48例，女50例，年龄10～75岁，平均年龄（32.7±5.2）岁。其中急性单纯性阑尾炎56例，急性化脓性阑尾炎32例，急性坏疽并穿孔10例，合并腹膜炎3例。两组患者在年龄、性别及白细胞总数、发病时间、合并疾病等方面对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 观察指标 观察两组患者手术时间（min）、术中出血（ml）、术后镇痛例数（n）、术后下床时间（h）、术后排气时间（h）、切口感染例数（n）、住院时间（d）、住院费用（元）、随访发生肠粘连例数（n）。

1.3 手术方法

1.3.1 传统开腹手术（OA）组：均在硬膜外麻醉下由具有OA治疗经验的医师进行手术，具体操作方法：患者仰卧，经连续硬膜外麻醉，在麦氏点或右下腹直肌外缘切口，吸尽腹腔积液，常规处理系膜及阑尾，荷包或“8”字包埋阑尾残端，以生理盐水冲洗腹腔。术中的穿孔性阑尾或阑尾周围脓肿，术毕常规置腹腔引流管。

1.3.2 腹腔镜手术（LA）组：均在气管插管全麻下进行。由我科具有多年腹腔镜治疗经验的主治及以上医师主刀。患者取平卧位，头低脚高10°～20°，轻度左倾斜侧卧位。采用三孔法手术。脐上缘做10mm弧形切口，气腹针穿刺建立CO2气腹，压力维持10～12mmHg，穿刺10mm Trocar，进镜后常规观察全腹腔。根据镜下回盲部位置，于耻骨联合上穿刺10mm Trocar作为主操作孔，于左下腹反麦氏穿刺5mm Trocar作为副操作孔，置入无创伤抓钳，吸净腹腔渗出液，探查腹腔明确诊断后，显露回盲部及阑尾，阑尾周围炎性粘连包裹可以采取钝性分离，膜性粘连用电凝勾分离，并评估视野下阑尾炎症、坏疽穿孔情况及阑尾的可切除性，提起阑尾尖端和系膜，张开阑尾系膜，根据情况处理阑尾系膜，阑尾系膜顺阑尾管壁电刀剥离，紧贴阑尾管壁，一般不会出血，如遇见系膜出血，可予以结扎。距离阑尾根部0.5mm处用套扎线法结扎，阑尾残端电凝常规处理，不做包埋。常规将阑尾放入标本袋取出，用创口贴粘合，术毕。如遇阑尾穿孔或局部炎症严重，残端可行“8”字缝合，如渗出较多，可在右髂窝或盆腔放置引流管。

1.4 统计方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，数据以均数±标准差表示。计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组在性别、年龄及发病时间、合并症、阑尾炎病理分型等比较，经t检验或χ2检验，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组资料有可比性。两组手术方法的临床效果及并发症等情况对比结果见表1。所有患者均进行了电话随访，随访时间6～30个月，平均（14.6±3.1）个月，随访结果见表1。在腹腔镜手术（LA）组：术中发现了结肠病变2例、小肠病变3例、盆腔病变6例。

表1 两组手术疗效及术后随访情况对比结果

3 讨论

腹腔镜阑尾切除术（LA）是随着腹腔镜外科技术的发展逐渐兴起的一种新的切除阑尾治疗急慢性阑尾炎的手术方法。最早报道1983年德国医生Semn在腹腔镜妇科手术中成功切除了阑尾，完成世界上首例腹腔镜阑尾切除术，较首例腹腔镜胆囊切除术早了4年，但是目前应用及接受程度远没有腹腔镜胆囊切除术广泛。但随着腔镜外科的发展与普及，越来越多的外科医生也逐步认识到它的优越性［1～3］。与传统的经麦氏点切口阑尾切除术（OA）相比较，具有安全、住院时间缩短、创伤小、疼痛轻、肠道功能恢复快、术后并发症少、腹部瘢痕小、美观等特点，且术中能够发现阑尾以外的腹盆腔其他疾病。本文两组手术疗效及随访情况对比分析中，手术时间及术中出血差异无统计学意义，LA组住院费用较OA偏高，主要是LA的麻醉方式为气管插管下全麻，导致麻醉费用及监护费用提高，而且术中使用腔镜器械、钛夹等材料费用增加所致。故除了住院费用偏高外，腹腔镜阑尾切除术（LA）较传统的开腹阑尾切除术（OA）显示了下列优势：（1）与OA比较，LA的优点包括不用开腹关腹；手术视野广阔；不受患者肥胖及阑尾位置影响，寻找阑尾方便快捷，并且可以在不扩大损伤的情况下，探查发现并治疗阑尾之外的腹盆腔疾病。如下列比较容易与阑尾炎相混淆的疾病，胃穿孔、盆腔炎、年轻女性的宫外孕、卵巢囊肿等，均可以在腹腔镜下完成手术，避免患者再次手术的痛苦。（2）与OA比较，LA的切口感染率明显低，差异具有统计学意义。文献报道OA的切口感染率在6.4%左右［4］，本文中 OA切口感染率4.3%。而LA的切口感染为0%。这是由于病变阑尾在整个过程中不与腹壁接触，阑尾切除后装进标本袋从穿刺口取出。而且腹腔镜操作能更好地冲洗腹腔及吸净腹腔脓液，故明显地降低了切口感染、腹盆腔脓肿的发生率，故LA可能更适合于急性化脓性、坏疽穿孔性阑尾炎切除。（3）LA较OA不用开腹关腹，只需要在腹壁上造2～3个5～10mm的小戳孔即可完成手术，腹壁组织损伤小，切口疼痛减轻，本文中可见LA术后镇痛药使用例数明显减低，差异有统计学意义。腹壁切口不需要缝线，愈合快、腹部瘢痕小、美观。且同时因为腹腔内损伤小、肠道功能恢复快，较OA组排气时间、进餐时间、住院时间均缩短，随访发生肠粘连明显减少，差异有统计学意义。腹腔粘连是术后肠梗阻的主要病因，腹腔镜支持者认为腹腔镜操作减少了肠粘连的形成，故明显降低术后肠梗阻发生率［5］。LA的适应证包括急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎并穿孔、合并腹膜炎。笔者认为对于肥胖、糖尿病、阑尾穿孔合并腹膜炎患者LA能突出其优势，由于其视野广阔尤其适用于症状不典型的老年人、儿童及阑尾炎诊断不确定的腹部探查。手术禁忌证有中晚期妊娠阑尾炎、严重出血倾向的阑尾炎患者、不能够耐受气腹及有严重的腹腔粘连的患者。但是LA也有下列缺点及并发症：高度依赖机器，术者要具有一定的技术，少数情况下，如阑尾脓肿、腹腔严重粘连、内脏损伤及大的出血、术中发现阑尾以外大的病变需要中转开腹常规手术。常见的并发症包括穿刺口感染、出血、周围脏器损伤、阑尾残端瘘等［6］。本文中LA组未出现上述并发症。但是提示笔者手术中操作一定要轻柔，要充分意识到手术可能的复杂性，置入第一个Trocar时要在气腹或开放直视下进行。由上可见，腹腔镜阑尾切除手术治疗急性阑尾炎安全可行。尽管LA也存在很多风险，如血管损伤可能是致命的，但通过手术技术的改进及提高操作者的熟练程度，可能减少其发生。

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