右美托咪定对老年腹腔镜手术患者苏醒期谵妄的影响＊

龚建平 刘卫华 李 恒

广东省清远市人民医院麻醉科 511500

谵妄是一种神经兴奋性增高的急性脑综合征，临床表现主要体现在神志清醒度降低，出现意识障碍、患者的认知功能下降，感知觉异常、生物钟紊乱、情绪异常、语言、行为无章、无目的、注意力无法集中。苏醒期谵妄（Emergency delirium，PD）是术后较常见的并发症之一，可影响患者预后［1］，同时苏醒期谵妄又是老年患者常见的术后并发症之一［2］。谵妄发生的病理生理学机制仍不十分清楚，老龄是术后谵妄的独立危险因素，谵妄常导致患者其他相关疾病的发病率和死亡率上升，住院时间延长，认知功能减退［3］，右美托咪定（Dexmedetomidine，DXM）是高选择性a2肾上素能受体激动剂，具有镇静、催眠和镇痛作用［4］，动物试验已经证实，全脑或局部脑组织短暂缺血后，DXM可以改善神经元的生存。本研究拟探讨一定剂量的右美托咪定对老年腹腔镜手术患者术后谵妄作用，观察DXM是否对谵妄发生有一定的防治效果。

1 资料与方法

1.1 资料 该研究已获我院医学伦理委员会批准，并征询患者及其家属同意。拟行腹腔镜胆囊切除手术患者80例，性别不限，年龄60～80岁，BMI 19～30，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，无心脏传导阻滞及心律失常，无精神疾病病史及服用阿片类和安眠药史，近期无酒精成瘾史，无谵妄及老年痴呆症。采用随机数字表法，将患者分为2组（n＝40）：七氟醚－瑞芬太尼组（A组）和右美托咪定－七氟醚－瑞芬太尼组（B组）。两组患者无术前用药。入室后常规监测ECG、HR和SpO2、BIS，BIS值用 BIS监测仪（Aspect公司，美国）监测。TCI型静脉输注泵输注右美托咪定（批号：12122042，江苏恒瑞医药股份有限公司）。B组麻醉诱导前15min静脉持续泵注右美托咪定负荷量0.6μg／kg，随后以0.3ng／（kg·min）的速率静脉输注；A组给予等容量生理盐水。负荷量输注完毕后3min两组开始麻醉诱导，均予静脉注射芬太尼2～5μg／kg、丙泊酚1～2mg／kg和顺阿曲库铵0.2mg／kg，诱导后行气管插管机械通气，麻醉维持：七氟醚吸入和顺阿曲库铵、瑞芬太尼持续泵注，术中维持BIS值40～60。根据BIS值来调节七氟醚和瑞芬太尼的用量，靶控吸入七氟醚呼气末靶浓度1%～3%、静脉输注瑞芬太尼0.05～0.1ng／（kg·min），顺阿曲库铵0.1mg／（kg·h），术中PETCO230～45mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。从腹腔取胆囊标本时停止输注顺阿曲库铵和右美托咪定，缝皮时停止吸入七氟醚，手术结束时停止输注瑞芬太尼，术后拔除气管导管送麻醉恢复室进行观察。拔管指征：患者苏醒（呼之睁眼，能按指令摇头、握手），潮气量＞5ml／kg，自主呼吸频率＞12次／min，吸氧条件下SpO297%～100%。苏醒期参照文献［5］评价躁动的发生情况并对患者镇静－躁动评分。同时采用ICU谵妄评估法［6］，其标准：（1）精神状态突然改变或起伏不定；（2）注意力散漫；（3）思维无序；（4）意识变化（完全清醒以外的任何意识状态，如警醒、嗜睡、昏睡或昏迷），当具备特征（1）和（2），且符合（3）或（4）的二者之一者，即可诊断为谵妄。对患者进行谵妄评测，记录术后6h内谵妄的发生情况，记录丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚的用量、麻醉苏醒时间、苏醒期躁动及术后6h内谵妄的发生情况。

1.2 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

一般资料比较两组患者无明显差异，无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料各指标的比较（n＝40）

两组手术时间和术后麻醉苏醒时间差异无统计学意义（P＞0.05），与A组比较，B组丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚的用量减少（P＜0.05），见表2。两组患者术后6h内术后躁动发生率及谵妄发生率比较，B组明显降低（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者麻醉药用量、手术时间、苏醒时间、术后躁动谵妄的比较（n＝40，）

表2 两组患者麻醉药用量、手术时间、苏醒时间、术后躁动谵妄的比较（n＝40，）

注：与A组比较，#P＜0.05。

3 讨论

谵妄是一种常见的急性脑综合征，其表现：意识障碍、神志恍惚、注意力不能集中以及对周围环境与事物的觉察清晰度的降低，同时伴有社会活动能力减退、生物钟周期紊乱等，以意识障碍为主要特征。谵妄发生有多种危险因素存在，如患者基础状况；高龄、男性和认知功能受损是发生谵妄的独立危险因素。研究发现年龄＞65岁患者谵妄发生的风险较高，并且每增加1岁患者谵妄的风险增加2%，一项随机多中心的研究显示，年龄是已得到证实的危险因素这可能与老年患者脑组织退行性变使中枢合成神经递质（如乙酰胆碱）的能力降低、氨基丁酸含量升高等有关［7］。若男性患者有认知功能状态的改变，如痴呆、抑郁或谵妄史，更容易发生谵妄［7］。此外患者有基础疾病如多种急性和慢性疾病也是谵妄发生的危险因素，在外科患者中，谵妄常发生于术后［8］。本研究是观察右美托咪定（DXM）对术后老年患者谵妄的发生情况，研究中排除以上一般资料各项指标的差异性，见表1。术中两组患者维持BIS值40～60，以保证两组麻醉深度一致，以排除麻醉深度不一致对术后谵妄的影响，虽然腹腔镜微创手术与传统开腹手术比较有手术切口小、创伤小、术后患者恢复快的优点，但是手术切割、分离、牵拉、缝扎等对局部造成损伤，局部腹膜炎症，二氧化碳气腹导致的腹膜刺激后的牵涉痛等同样会有轻中度疼痛，而术后疼痛、留置尿管对尿道的不良刺激，可引起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，引起生理功能紊乱，直接影响到睡眠的时间和质量，均能促使谵妄的发生［9］见表2，A组的谵妄发生率达32.5%。本研究选取的是老年患者，也可能是老龄术后更容易发生谵妄的原因。

右美托咪定是一种新型的高选择性主要作用于蓝斑核的a2肾上腺素能受体激动剂，可以产生剂量依赖性的镇静、催眠、镇痛、抗焦虑和抑制交感神经兴奋作用，其药理学特征：作用于脑干其镇静作用类似自然非动眼睡眠，唤醒功能存在；不同于既往镇静药物作用于下丘脑而引起的非自然睡眠。研究表明DXM有中枢神经保护作用。动物实验已经证实，全脑或局部脑组织短暂缺血后DXM可以改善神经元的生存，DXM神经保护作用的机制可能与其减少脑组织释放去甲肾上腺素、调节凋亡前蛋白和抗凋亡蛋白的平衡、减少兴奋性神经递质（例如谷氨酸）的释放。其起效时间约为15min，消除半衰期约2h［4］，其镇静、催眠、镇痛作用可能与在术后6h内对早期术后谵妄的发生起到了预防和治疗的作用有关，从而降低了术后谵妄的发生率。Shukry等［10］研究结果也表明，麻醉期间应用DXM可降低患者术后谵妄的发生率，与本研究结果一致。此外有研究表明，全身麻醉中DXM与麻醉药联合使用有协同效应，可减少麻醉药的用量［11］。本研究结果显示，与A组比较，B组瑞芬太尼七氟烷用量差异有统计学意义。DXM抑制谵妄发生的机制尚不清楚，主要有两点，首先，其激活蓝斑核a2肾上腺素能受体，发挥镇静作用，Shukry等［10］已证实是有发挥镇静作用，降低患者谵妄的发生率。其另一机制为激活脊髓a2肾上腺素能受体，发挥镇痛作用，与阿片类药物有协同作用，可减少阿片类药物用量。

右美托咪定（DXM）预防谵妄的发生是否与其镇静、催眠和镇痛的作用来改善患者术后睡眠质量抑制患者睡眠周期紊乱有关，还有待进一步深入研究。通过研究右美托咪定可以有效预防并控制术后老年患者谵妄的发生，且可以减少术中镇静药物用量，用药安全性大大提高，将成为防治术后谵妄的有效药物，但是DEX的合理有效剂量需要进一步的临床研究证实。

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