强化血糖控制对重症急性胰腺炎患者血糖变异性及预后的影响

施莉 韦炜 向华 吴珍萍 杜蓓莉

重症急性胰腺炎(SAP)常伴有以应激性高血糖为特征的胰岛素抵抗，且波动性较大，不易控制，故其对机体的危害比单纯的高血糖大[1-2]。研究发现，血糖变异性(glucose variability, GV)是血糖控制的重要环节，被视为SAP病死率及相关并发症的独立危险因素，与患者预后密切相关[3]。目前对于SAP患者的血糖控制范围以及是否需要强化血糖控制仍存在争议[4]，且GV对预后影响的研究也鲜有报道。本研究采用前瞻性随机对照的方法对SAP患者进行强化血糖控制，旨在探讨强化血糖控制对患者GV及预后的影响。

一、资料与方法

1．一般资料：收集2008年1月至2013年6月金华市人民医院收治的年龄≥18岁的SAP患者98例，诊断均符合2004年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的标准[5]，并经B超、CT或磁共振胰胆管成像(MRCP)检查明确者。排除有糖尿病史、长期使用激素及心、肝、肾功能不全者。98例患者中男性58例，女性40例；年龄29～72岁，平均(47±5)岁。病因：外伤性胰腺炎34例，病毒性脑炎伴AP 29例，复发性AP 21例，过敏性紫癜伴AP 11例，不明病因3例。本研究经我院伦理学委员会审议通过，患者及家属均签署知情同意书。

2．治疗方法：按照随机数字表法将SAP患者分为强化组和对照组，各49例。两组患者性别、年龄、原发病因等具有可比性。患者早期急性期均采用非手术常规治疗，包括禁食，胃肠减压，抑制胰酶活性，控制感染，纠正水、电解质、酸碱平衡及胃肠外营养支持等。根据Van den Berghe胰岛素强化治疗方案[6]，当患者血糖>8.3 mmol/L时，采用胰岛素(诺和灵R)50 IU加0.9%生理盐水50 ml持续静脉泵入，最大速度不超过50 IU/h，其中强化组血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，对照组血糖控制在6.1～8.3 mmol/L，并根据监测的血糖水平调整患者的胰岛素用量。

3．检测指标：入院后1、3、7 d抽取空腹静脉血，HITACH I17600-020全自动生化分析仪测定空腹血糖(FBG)、空腹胰岛素定量(FINS)，采用免疫散射速率比浊法测定 C-反应蛋白(CRP)。佩戴Guardian RT CGMS(Mini Med Inc)监测血糖，采用血糖水平的标准差作为GV指标。记录两组患者的住院时间、APACHEⅡ评分的变化、低血糖事件发生率及病死率。

二、结果

1．两组患者血FBG、FINS及 CRP水平比较：入院后1、3、7 d，强化组FBG、CRP均较对照组明显降低，差异有统计学意义(P值均<0.05)；入院后1 d，两组间FINS水平差异无统计学意义(P>0.05)，而入院后3、7 d，强化组FINS显著低于对照组，差异有统计学意义(P值均<0.05，表1)。

2．两组患者GV、APACHEⅡ评分、低血糖发生率、病死率、住院天数比较：强化组患者的住院时间、入院后7 d APACHEⅡ评分、GV均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P值均<0.05)；两组入院时APACHEⅡ评分、低血糖发生率、病死率的差异均无统计学意义(表2)。

表1 两组患者血FBG、FINS、CRP水平的变化

注：与对照组比较，aP<0.05

表2 两组患者的GV及预后指标比较

3．GV与病死率的相关性分析

以住院时间、GV、入院时及入院后7 d的APACHEⅡ评分、低血糖事件为自变量，结局(病死或存活)为因变量建立Logistic回归模型，结果显示，在排除住院时间、入院时及入院后7 d的APACHEⅡ评分、低血糖事件的影响后，GV是SAP患者病死的独立危险因素(OR=4.121，P<0.05)。

讨论SAP时机体处于严重应激状态，常伴有糖皮质激素、胰高血糖素等升糖激素的大量释放，同时存在胰岛素抵抗现象。过去临床上将这种一过性血糖升高视为一种机体保护性反应，往往不建议将血糖控制得过于严格[7]。2004年Van den Berghe[6]的研究指出，在血糖水平未达到11～12 mmol/L(可引发其相关并发症的阈值)之前无需特殊处理，但其随后的研究又发现，对应激性高血糖患者进行强化胰岛素治疗，血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，可使患者的病死率绝对值降低3.4%，且相关并发症亦明显降低[8]。

目前，对于强化血糖控制能否改善SAP患者的预后尚存在争议。Reeds[9]的研究认为，与血糖6.1～8.3 mmol/L相比，适度的高血糖(8.3 mmol/L)并不会对SAP患者的预后造成影响，且后者出现低血糖事件的风险更低。本研究采用Van den Berghe胰岛素强化血糖控制方案，与传统的血糖控制方法比较，结果显示强化组血FBG、CRP、FINS、入院后7 d的APACHEⅡ评分、GV、住院天数均较对照组明显降低，且未增加低血糖的发生率，说明强化血糖控制是有效的。其机制一方面是减轻了高血糖对胰岛B细胞的毒性，改善或修复胰岛B细胞的功能，重塑胰岛素分泌能力，发挥胰岛素本身的抗炎作用；另一方面是血糖水平的降低减轻了胰岛素抵抗，增强机体对胰岛素的敏感性，从而恢复胰岛素的生理作用。但本研究的强化组病死率未见明显降低，考虑可能与样本量较少有关。

GV是血糖控制的一个重要环节，其对预后的影响可能更大，但目前尚无控制GV的有效方法[10]。本研究以血糖水平的标准差作为GV的指标，结果显示GV是SAP患者病死的独立危险因素，说明强化血糖控制可降低SAP患者的血糖波动，且GV对患者病死率有一定的预测价值，与Ali等[11]研究结果一致。Krinsley[12]的研究表明，GV在P5、P50、P75、P95四分位数的病死率分别为12.1%、19.9%、27.7%和37.8%，也说明GV与SAP的预后密切相关。

参 考 文 献

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[3] Chen L．A literature review of intensive insulin therapy and mortality in critically ill patients[J]．Clin Nurse Spec，2010，24(2)：80-86.

[4] Hermanides J，Vriosendorp TM，Besman RJ，et al．Glucose variability is associated with intensive care unit mortality[J]．Crit Care Med，2010，38(3)：838-842.

[5] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组．中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J]．胰腺病学，2004，4(1)：35-38.

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[10] Hermanides J，Vriosendorp TM，Besman RJ，et al．Glucose variability is associated with intensive care unit mortality[J]．Crit Care Med，2010，38(3)：838-842.

[11] Ali NA，O′Brien JM Jr，Dungan K，et al．Glucose variability and mortality in patients with sepsis[J]．Crit Care Med，2008，36(8)：2316-2321.

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