FloTrac监测在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用

孙大新 刘莹 邵军进

FloTrac监测在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用

孙大新 刘莹 邵军进

目的 应用经动脉压力波形分析(FloTrac)观察非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)中血流动力学变化。方法 择期行OPCABG患者20例，麻醉前应用FloTrac传感器(vigileo监测仪)监测心排量CO，同时监测中心静脉压CVP。记录患者入手术室后（T1）、麻醉诱导后（T2）、气管插管后（T3）、切皮（T4）、劈胸骨（T5）、吻合前降支（T6）、吻合对角支（T7）、吻合回旋支（T8）、吻合后降支（T9）、关胸时（T10）各时间点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心排指数（CI）、每博量变异（SVV）、中心静脉压（CVP）、全身血管阻力指数（SVRI）和全心舒张末期容积指数（GEDVI）的变化。结果 麻醉诱导后HR(F=16.880)略下降，吻合后降支和回旋支时心率增快。MAP(F=10.724)和CI(F=6.640)麻醉后显著下降，以麻醉诱导期、吻合后降支、吻合回旋支最明显。麻醉诱导期CVP(F=107.744)无明显变化，吻合血管时明显上升，术毕回落，但仍高于麻醉前水平。SVV、SVRI、GEDI术中变化不大。结论 FloTrac/Vigileo系统在OPCABG术中提供及时、准确、连续的血流动力学参数。麻醉诱导期、吻合后降支、吻合回旋支时血流动力学变化大。

FloTrac/Vigileo系统；非体外循环冠状动脉旁路移植术；血流动力学

非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)是治疗冠心病的方法之一,其可避免传统的CABG由体外循环引起的一系列并发症,并且手术创伤小、并发症少,近期疗效优于CABG[1-2]。OPCABG手术的麻醉原则是维持血流动力学平稳,降低心肌氧耗增加氧供,预防和治疗心肌缺血。因此OPCABG手术过程中患者血流动力学的稳定是手术成功的关键之一。FloTrac血流动力学监测系统具有微创、简便、准确的特点。2010年1月～2013年6月东阳市人民医院应用FloTrac监测技术实施多例OPCABG,旨在探讨FloTrac监测OPCABG手术中血流动力学的变化,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取20 l 0年1月～2013年6月在东阳市人民医院进行OPCABG的患者20例,美国麻醉医师协会（ASA）Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：合并中重度以上瓣膜疾病,心律失常,肺功能检查异常,术前安装心脏起搏器,应用主动脉内球囊反搏(IABP),术中改行体外循环下CABG,以及再次CABG。

1.2 麻醉方法 术前30 min患者肌内注射吗啡8mg、东莨菪碱0.2 mg。入室后面罩吸氧,建立5导联心电图(ECG)、经皮脉搏血氧饱和度(SpO2)监测。局麻下桡动脉穿刺置管监测动脉压,连接Flotrac传感器至Vigileo监测系：输入患者性别、年龄、身高及体质重,Flotrac传感器经调零后开始采集桡动脉压力波形,通过FloTrac/Vigileo系统自动计算并显示CO值。局部麻醉下,行右颈内静脉穿刺置入三腔深静脉导管,测中心静脉压（CVP）。

麻醉诱导及维持：咪达唑仑0.1～0.15 mg/kg,维库溴铵0.15～0.2 mg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,舒芬太尼1.0～2.0 μg/kg进行麻醉诱导,经口明视气管内插管,行机械通气。潮气量6～8 mL/kg,呼吸频率10～12次/min,维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。麻醉维持应用静脉靶控输注(TCI) 丙泊酚(血浆靶控浓度3μg/mL),间断静脉注射舒芬太尼、维库溴铵和咪达唑仑,调节吸入七氟烷浓度,维持脑电双频指数(BIS)值在40～50。

1.3 术中处理 术中若心率高于80次/min,给予艾司洛尔20 mg,若平均动脉压低于60 mmHg,给予去氧肾上腺素40～80 μg/次,尽量维持平均动脉压70～90 mmHg,心率50～70次/min,必要时泵入多巴胺或多巴酚丁胺3～10 μg/（kg·min）,肾上腺素0.02～0.05 μg/（kg·min）增强心功能。乳内动脉分离完毕静注肝素1mg/kg,维持试管法激活凝血时间(ACT)大于300 s,冠状动脉搭桥完毕用鱼精蛋白l mg/kg拮抗肝素。术中注意维持患者体温36℃～37℃,根据失血量、尿量、血压、中心静脉压和心脏充盈程度来补充红细胞悬液、血浆.胶体和晶体液,根据血气分析结果纠正酸碱、离子和血糖,使K+浓度大于4 mmol/L,血糖在正常范围。

1.4 观察项目 观察患者入手术室后（T1）、麻醉诱导后（T2）、气管插管后（T3）、切皮（T4）、劈胸骨（T5）、吻合前降支（T6）、吻合对角支（T7）、吻合回旋支（T8）、吻合后降支（T9）、关胸时（T10）各时间点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心排指数（CI）、每博量变异（SVV）、中心静脉压（CVP）、全身血管阻力指数（SVRI）和全心舒张末期容积指数（GEDVI）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料采用“x±s”表示,组间比较采用方差分析。以T1时间点为对照,组间比较用Dunnett’s T3检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者术前均无心力衰竭,年龄（60.5±7.2）岁,体表面积（1.82±0.21）m2,其中男性患者14例,女性10例。左心室射血分数（52.6±11.1）%,合并高血压18例；糖尿病5例；陈旧性心肌梗死、室壁瘤、急性心肌梗死各1例。

与手术前(T1)比较,麻醉诱导后HR(F=16.880)略下降,吻合后降支和回旋支时心率增快。MAP(F=10.724)和CI(F=6.640)麻醉后显著下降,以麻醉诱导期、吻合后降支、吻合回旋支最明显。麻醉诱导期CVP(F=107.744)无明显变化,吻合血管时明显上升,术毕回落,但仍高于麻醉前水平。SVV、SVRI和GEDVI术中变化不大。SVRI仅在麻醉诱导后下降。患者的血流动力学变化见表1。

表1 麻醉手术期间血流动力学的变化情况 (n=20)

3 讨论

OPCABG是在全身麻醉下通过药物控制心率和血压,在不用体外循环心脏不停跳情况下用冠状动脉稳定器固定靶血管处心脏表面,尽可能保持血流动力学稳定的情况下进行血管吻合的一种CABG,避免了体外循环的并发症[3]。麻醉手术过程中常常伴随血流动力学的剧烈波动[4],这种波动常是心肌缺血的诱发因素,所以加强围术期血流动力学的调控,维持循环功能稳定,有利于减少术后并发症和患者术后脏器功能的恢复。因此,能否及时、动态反应术中血流动力学变化是衡量一种监测方法是否在OPCABG中监测适用的关键。

以往心脏手术多用肺动脉导管测量CO,但放置漂浮导管有一定弊端。vigileo监测仅应用FloTrac传感器监测心排血量,它是一种基于收缩期动脉压波形分析心排血量系统(APCO), APCO只需外周动脉置管,操作简单,连续即时动态监测血流动力学指标,避免留置漂浮导管引起的并发症,并且无需用另一种方法校准。研究表明在心脏手术和肾移植手术中应用APCO和肺动脉导管热稀释法监测CO(CCO),发现Vigileo软件升级后APCO和CCO相关性较好[5]。Eleftheraldis等[6]观察血压与APCO的关系中发现,MAP在85～115 mmHg,肺动脉温度稀释法测CO变化不大,而APCO与MAP变化相平行,如血压升高则CO明显增加,MAP下降则CO也明显降低,与血压呈平行变化。FloTrac监测系统的准确性和临床应用价值仍在观察中。

本研究观测结果表明,麻醉诱导期血流动力学波动最大。麻醉后气管插管前HR、MAP、CI降至最低。患者入手术室后CVP为正常低值,麻醉诱导后下降1～2 mmHg,气管插管后CVP又回到插管前水平。发生变化的原因可能为外周血管扩张造成相对血管内容量不足以及麻醉药的心肌抑制作用。可于麻醉诱导前适量补充液体,诱导时合理使用血管活性药以维持血流动力学稳定。本研究发现,吻合前降支血管桥时,血流动力学变化不大,因为心脏位置变动不明显,只是应用心脏固定器将局部心肌固定。吻合后降支血管桥时,血流动力学波动较大,此时心尖抬高,心脏受固定器压迫导致右心室舒张性充盈障碍。在吻合血管桥时血流动力学变化最大的是回旋支,此时心脏抬高、心尖翘起,头低右低位以显露吻合部位,CVP显著增高,CO、MAP显著降低,通常需要血管活性药维持度过吻合阶段。

本实验的每搏量变异度(SVV)变化不大。SVV是由于机械通气使胸腔内压发生变化导致SV出现波动而产生,目前认为是预测容量的一个敏感指标,可用来预测容量状态和对液体治疗的反应,敏于CVP和PAWP。Sander等[7]认为CABG手术特别是开胸后CVP和PCWP不适合监测容量状态,SVV更适合进行容量监测。SVV和其它传统监测指标HR、MAP、CVP相比能更早期和准确的反映前负荷变化情况。研究表明GEDVI与液体容量相关,并且不受胸内压变化的影响,较心脏充盈压(如CVP、PCWP等压力指标)更能直接反映心脏前负荷的变化；SVRI则反映了后负荷[8]。本实验SVRI与GEDVI变化不大,可能与实验例数较少有关,未体现与CI的相关性,但仍能指导麻醉手术期间的液体管理。

总之,对于OPCABG手术麻醉医师应掌握冠心病的病理生理,了解患者术前应用的各类药物,在一定容量基础上根据手术步骤适当调节麻醉深度及体位调节,保持血流动力学平稳,增加氧供降低氧耗,预防和治疗心肌缺血,保证患者围术期安全。

在OPCABG手术过程中,麻醉诱导期、吻合后降支、吻合回旋支时血流动力学变化大。FloTrac监测安全、简便、微创、迅速,能为OPCABG术中血流动力学变化提供可靠数据。

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Objective To observe the changes of hemodynamic using FloTrac monitor in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting. Methods 20 patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting were cruited randomly. All patients accepted cardiac output monitoring by FloTrac /Vigileo system and CVP monitoring before induction of anesthesia. Following data were designed to be monitored including heart rate(HR), mean arterial pressure(MAP), cardiac index(CI) ,stroke volume variation(SVV) ,central venous pressure(CVP), systemic vascular resistance index(SVRI) and globe end diastolic volume(GEDVI) at 10 points: after entering the operating room(T1), after anaesthesia induction (T2). after tracheal intubation(T3), cut the skin(T4), cut the sternum(T5), anastomosis of left internal mammary artery to left anterior descending artery (T6), diagonal branch anastomosis(T7), left circumflex anastomosis(T8), posterior descending artery anastomosis (T9), after sternal closure(T10). Results HR decreased slightly after induction of anesthesia ,then increased in the time of left circumf l ex anastomosis and posterior descending artery anastomosis. MAP and CI decreased signif i cantly after anesthesia induction, especially during anaesthesia induction, left circumf l ex anastomosis and posterior descending artery anastomosis. CVP were not increased significantly until the time of vascular anastomosis, and decreased after sternal closure, but still higher than the level before anesthesia. SVV,SVRI and GEDVI changed little in operations. Conclusion FloTrac /Vigileo system ref l ects timely, accurate and continuous hemodynamic changes in patients undergoing OPCABG, Hemodynamic changes signif i cantly during anaesthesia induction,left circumf l ex anastomosis and posterior descending artery anastomosis.

FloTrac /Vigileo system; Off-pump coronary artery bypass grafting; Hemodynamic

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.071

浙江 322100 浙江省东阳市人民医院 （孙大新 刘莹 邵军进）