右腋下小切口心内直视术中永存左上腔静脉的处理

宋志斌　孙丹　卫向阳　孙英民　曹劝省　高文根

[摘要] 目的 总结右腋下小切口心内直视术中对永存左上腔静脉的处理方法及临床经验。方法 自2009年9月～2014年1月，我们分别采用了3种方法对17例合并PLSVC异位连接冠状静脉窦的患者实施了右腋下小切口心内直视术，包括简单先心病16例，二尖瓣病变1例。其中心外套带直接临时阻断3例；右心吸引管置于冠状静脉窦口吸引显露5例；经冠状静脉窦置管引流9例。结果 全组患者无住院死亡，无心律失常及其他严重并发症。随访3～6个月，均恢复良好。结论 右腋下小切口心内直视术采用合理的方法处理永存左上腔静脉可取得良好效果，扩大应用范围。

[关键词] 心内直视手术；腔静脉/畸形；右腋下小切口

[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）06-187-02

随着右腋下小切口心内直视手术的临床广泛应用，此方法手术技术已日益完善，手术风险已明显降低，在一些心脏中心手术死亡率甚至为零[1]。由于右腋下小切口入路具有手术创伤小，失血少，切口瘢痕隐蔽、美观，保持胸廓骨性结构，费用低等优势[2]，在临床工作中受到患者及家属的欢迎。以往观点认为合并永存左上腔静脉（persistent left superior vena cava，PLSVC）者，不适合采用右腋下小切口。为满足临床需求，经过不断探索，自2009年9月～2014年1月，我们成功对17例合并PLSVC的患者实施了右腋下小切口心内直视术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共17例，男7例，女10例，年龄10个月～33岁，其中简单先心病（房间隔缺损、室间隔缺损及二者均有者）16例，二尖瓣病变1例，均无肺动脉高压。本组均为PLSVC异位连接冠状静脉窦，术前心脏彩超确诊PLSVC或提示冠状静脉窦口扩大12例，术中探查发现5例。

1.2 手术方法

静脉复合麻醉，左侧卧位，于右侧腋中线作直切口，较大患儿、成人切口可平行于腋中线稍向前。由第4肋间进胸，平行于右膈神经前方2cm处切开心包，沿膈肌向心尖方向切开心包，使切口呈“L”型，切口两侧心包、升主动脉心包反折处分别进行提拉悬吊充分暴露心脏。建立体外循环，同时注意观察上腔静脉直径，若上腔静脉直径较正常者偏细，或腔静脉阻断后心脏仍膨胀，静脉管道引流量较小者，均须排除PLSVC的存在。本组术前漏诊5例，其中4例于术中主动脉阻断前探查时发现，1例细小PLSVC于主动脉阻断后切开右房后发现。

对右腋下小切口心内直视术中异位连接冠状静脉窦的PLSVC的处理，我们采用以下3种方法：（1）心外套带直接临时阻断PLSVC；（2）右心吸引管置于冠状静脉窦口吸引显露；（3）经冠状静脉窦置入相应直径静脉管或双腔弗来氏尿管引流。手术主要操作完成后，于缝右房时恢复PLSVC的回流，逐步撤体外循环，逐层关胸结束手术。

2 结果

全组患者无住院死亡，无心律失常及其他严重并发症。其中采用第一种方法3例，采用第二种方法5例，采用第三种方法9例。随访3～6个月，均恢复良好。

3 讨论

PLSVC是胚胎期左前主静脉近心段发育异常，残存而形成的[3]。在腔静脉畸形中，PLSVC引流入冠状静脉窦最为常见，约占先天性心脏病的2%～4%[4]。从生理及血流动力学上看，此类畸形本身并不造成不良影响，无需对其进行矫治。但在行心内直视手术时，经PLSVC回流入右心房的血液会影响手术野的显露，给手术操作造成困难。以往观点认为，右腋下小切口心内直视术由于手术野暴露相对较差，术中难以处理PLSVC，因此右腋下小切口不适用于合并PLSVC者。随着各学科发展及临床工作者的不断改进研究，目前合并PLSVC，尤其是PLSVC异位连接冠状静脉窦的心脏疾病，已不再是右腋下小切口心内直视术的禁忌。

PLSVC本身临床缺乏特异性，术前诊断困难，漏诊率高。术前心脏彩超、胸片和心电图对本病的诊断有参考意义[5-6]。如心脏彩超提示冠状静脉窦口扩大，或胸片显示左上纵隔增宽且边缘平直，或心电图示冠状窦性心律，均应考虑到PLSVC的存在，对可疑病例可行CT、超声声学造影及心导管造影等检查明确诊断[7-8]。术中探查如发现上腔静脉直径较正常者偏细，或腔静脉阻断后心脏仍膨胀，同时静脉管道引流量较小者，均提示有PLSVC。术前、体外循环开始前如能正确诊断PLSVC，可避免术中措手不及的局面，因此在制定右腋下小切口手术方案时应特别注意PLSVC的诊断。

PLSVC的术中处理选择：对个别年龄较小，且手术野暴露清楚的患儿，如果其PLSVC细小，体外循环静脉引流量足够，则行心外套带直接临时阻断PLSVC。阻断10～20min后注意观察患者头面部有无肿胀、发绀，若有，则开放PLSVC阻断，改为其他方法处理。虽然也可以对此类PLSVC进行心外结扎，但因为右腋下小切口操作时PLSVC位于手术部位最下方，一旦扎破出血不易处理，且其对心脏无不良影响，因此我们不推荐对其进行心外结扎。

对直径不太粗、回心血量不太多的PLSVC，如难以行心外套带直接阻断者，可将右心吸引管置于冠状静脉窦口吸引，从而显露手术野。由于加大右心吸引，会加重血细胞的破坏，影响全身血液灌注，甚至会导致严重并发症，这种方法仅适合于心内操作不复杂，预计手术时间不长者。

对PLSVC较粗大或用其他方法仍有较多静脉血回流影响手术操作者，可采用经冠状静脉窦置入相应直径静脉管引流。一些冠状静脉窦开口较小的小儿患者，若没有合适静脉管道，可将双腔弗来氏尿管头部塞入冠状静脉窦口约1.5～3cm，并注入少量生理盐水充起前端水囊至无静脉血自窦口流出，然后尾部接入体外循环管路进行引流。经冠状静脉窦置入引流的管道常易脱出，可用Prolene线于冠状静脉窦口缝荷包并以套管适当收紧固定，缝荷包时应表浅缝合，不可过深，尤其是窦口的前下方因为有传导束须格外小心，收荷包套管时亦不可过度收紧以免造成损伤。

虽然当前心脏外科微创技术日新月异，但右腋下小切口心内直视术在临床工作中仍极具实用价值，进一步改进创新该技术，扩大其应用范围[9-10]，可以为更多患者服务，也值得我们去不断探索。

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（收稿日期：2014-01-15）