小肠克罗恩病60例治疗分析

顾而立

复旦大学附属华山医院静安分院消化内科，上海 200040

克罗恩病是一种非特异性的胃肠道慢性炎性肉芽肿疾病，病变可累及口腔至肛门的各段消化道，多见于末端回肠[1]。研究表明，我国克罗恩病的发病率正逐年上升[2]。早期诊断是临床上决定治疗方案，提高疗效，改善预后的重要基础[3]，但克罗恩病的临床表现多样，辅助检查特异性不高，给临床诊断造成困境，尤其是当病变单纯位于小肠时，由于目前针对小肠的检查手段有限，因此小肠克罗恩病的早期诊断率并不高[4]。本研究回顾性分析了近几年复旦大学附属华山医院静安分院（以下简称“我院”）收治的小肠克罗恩病患者的临床诊治资料，以提高对此病的认识和诊断水平。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2006年1月～2013年1月我院收治的小肠克罗恩病患者，诊断标准参照2007年《中华医学会消化病学分会标准》[5]。

1.2 方法

总结记录每例纳入研究对象的病史、一般资料、临床表现、辅助检查、诊断及治疗情况。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入符合条件的患者60例，其中，男43例（71.7%），女 17 例（28.3%），男女比 2.53∶1；男性平均年龄（37.57±19.23）岁，女性平均年龄（40.54±12.13）岁；患者以年轻人多见，年龄段分布：10～＜20 岁 17 例（28.3%），20～＜30 岁 19 例（28.3%），30～＜40 岁 11 例（18.3%），40～＜50岁 5例（8.3%），50～＜60岁 7例（11.7%），≥60岁1例（1.7%）。起病到确诊时间为 7 d～9年，平均（3.4±1.2）年；患者均否认家族史，有9例（15%）患者有吸烟史。

2.2 临床症状

纳入的60例患者中，以胃肠道症状入院者多见，以腹痛、腹泻为主，部分患者有肠外表现，并发症以肠梗阻最常见，详细症状见表1。

表1 患者临床表现

2.3 实验室检查

60例患者入院后均行常规血生化检查，检查结果特异性较低。其中，有白细胞增高者13例（21.7%），低蛋白血症者31例（51.7%），C反应蛋白增高者38例（63.3%），血沉增快者 33例（55.0%），大便隐血实验阳性者24例（40.0%）。

2.4 辅助检查

60例患者均行一种或多种相关辅助检查，阳性率以小肠镜最高，但由于技术的限制，无法全面推广，目前较常规的检查是结肠镜及小肠钡灌肠，各辅助检查对克罗恩病的检出率见表2。其中，结肠镜对小肠的检查范围较局限只能诊断位于回盲部附近的病变，已诊断为克罗恩病者可以观察到黏膜表面溃疡、水肿糜烂、节段性增生、肠腔狭窄等表现。GI检查的范围也局限于小肠上段，诊断特异性不高，阳性诊断者表现为肠黏膜粗糙、结构紊乱。钡剂灌肠可以显示整个小肠的大致情况，阳性诊断患者的表现有肠黏膜皱襞增厚紊乱、肠腔狭窄、广泛充盈缺损、激惹征等。胶囊内镜及小肠镜应用较少，但对小肠病变诊断率较高。

2.5 病变部位

60例患者中39例 （65.0%）病变位于回盲部及（或）末端小肠，空肠 4例（6.7%），回肠（除末端）11例（18.3%），空回肠交界处 3例（5.0%），全小肠多部位病灶者 3例（5.0%）。

表2 辅助检查对克罗恩病的检出情况

2.6 病理特点

42例肠镜标本，7例手术标本送病理科检验。病理表现为肠壁炎症，以淋巴细胞及浆细胞为主，裂隙状溃疡，淋巴组织增生及肉芽组织形成等。

2.7 治疗情况及效果

本组手术患者7例，术中所见及术后病理有确诊意义。通过临床表现+辅助检查（多项）临床拟诊53例。对于临床拟诊的患者，给予内科治疗，包括5-氨基水杨酸制剂+激素治疗，部分症状严重患者在此基础上加用免疫抑制剂，随访至今，症状均得到明显缓解。7例手术治疗患者中1例因肠穿孔入院手术发现小肠病变，2例患者因肠梗阻疑似肿瘤行剖腹探查，5例患者因消化道出血，内科保守治疗无效剖腹探查发现病变。术中可见病变肠段呈节段性，充血水肿。行病变小肠节段切除术。术后继续内科治疗，随访至今，症状明显控制，未再手术。

3 讨论

克罗恩病是一种慢性非特异性炎症疾病，其发病原因不明。或许是由于检查手段的改进，近年来我国克罗恩病发病率有增高趋势[6]。克罗恩病好发于小肠，但是当病变的主要区域位于深部小肠时，由于患者在病程早期临床表现常缺乏特异性，加上临床医生对其认知度不足，常规内镜检查无法抵达病变部位，小肠特异性检查方法仍未普及，造成小肠克罗恩病早期诊断较为困难[4]。

克罗恩病多好发于青壮年，男女比例国内外研究报道不一，西方国家的统计女性患者多于男性[7]，国内的报道以男性患者居多[8]。本研究中男女比为2.53∶1，年龄多集中在20～＜30岁。国内、外有研究者指出，吸烟是克罗恩病的危险因素[9]，但本组有吸烟史的患者并不多，共9例（15%），未发现有可比性。尽管国外有与克罗恩病易感性相关的基因编码区的报道[10]，但国内未见有关克罗恩病家族史的报道，本组研究所有患者均否认有家族史。

小肠克罗恩病临床表现多样，无特异性表现，症状以腹痛、腹泻为主[11]，诊断较为困难。本部起病隐匿，慢性病程，渐进发展，临床表现包括胃肠道症状和肠外症状并常伴随全身症状如贫血、低蛋白血症、发热等[12]。本研究患者临床表现以胃肠道症状为多，少数有肠外症状。

尽管一些新的检查手段也以逐渐应用于临床，如C-反应蛋白检测[13]、胶囊内镜[14]、小肠 MRI[15]、CT 灌肠检查、MR灌肠检查[16]，但是小肠钡剂造影检查及肠镜（包括能检查到末端回肠的结肠镜及小肠镜）仍然是目前诊断小肠克罗恩病的主要手段。本组大部分患者通过肠镜及小肠钡剂造影即能做出诊断。

小肠克罗恩病目前仍以内科治疗为主，尽量缓解患者症状，延缓手术治疗时间及手术次数[17]。内科治疗以糖皮质激素、氨基水杨酸及免疫抑制剂为主，目前以英夫利昔[18-19]为代表的生物制剂也已应用于临床，均能有效控制患者症状，达到延缓手术治疗的目的。外科手术治疗主要针对出现并发症的患者，但事实上大约有70%的克罗恩病患者一生中要经历1次及以上的手术[20-21]。目前更加微创、恢复更快的腹腔镜探查及手术已应用于治疗小肠克罗恩病，事实证明，与常规开腹手术相比，腹腔镜手术对于诊断及治疗克罗恩病，均具优势[22-23]。本组7例患者因肠穿孔、肠梗阻、肠出血而手术，均在手术适应证范围内。

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