开发病案数字化系统的若干关键问题

王茜

摘 要：病案数字化与医院教学科研密切相关。同时，为规范医疗机构病历管理，推行病案数字化，势在必行。本文从传统病案存在的问题出发，主要探讨了开发病案数字化系统的结构化方法理论以及应该注意的几个关键问题。

关键词：病案数字化；结构化；关键问题

1 传统纸质病案存在的问题

传统纸质病案最突出的问题是保存管理问题。根据中华人民共和国卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》中规定 医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。2013年《医疗机构病历管理规定》中又规定电子病历与纸质病历具有同等效力。随着信息科学、医学科学的发展，电子病案迅猛发展，然而大多数医疗机构还是选择纸质病案和电子病案同时共存的双轨制管理办法。如此医院的纸质病案管理面临着严峻的的保存问题，这些将加大医院的库房资金和相关管理人员的的投入。

其次，传统纸质病案突出的问题就是查询利用问题。纸质病案原件只有一份，无法满足多人多部门的文件共享和异地查询。此外，纸质病案查找费时费力，此外各个医院的编码方式不同，新员工很难查找以老的四角编码方式存在的纸质病案。这都给医务人员进行病案资源的利用带来了麻烦。采用电子档案之后，上述问题基本都可解决，极大地提高了效率。

2 纸质病案的数字化理论

纸质病案除了以结构化形式的文本之外，还有大量非结构化形式存在的资料。不同结构数据有不同的数字化方法。数字化后，文件要采用公开的数据存储格式，便于转换。笔者拟采用人工键盘的方式录入文字，对于图像等扫描录入。为了便于之后的数据挖掘、知识挖掘，对于图象等格式存储等信息将会对其进行标引。由于医学文档种类多，数据结构复杂，数据类型不同，如果用单一数据库存放则难以实现，如果用多个数据库存放，那么对每个病案查询就会涉及到多个数据库，系统的运行速度性能会受到很大限制，因此，笔者选择XML来描述这些数据。

XML具有描述所有已知和未知数据的能力。XML具有良好的扩展性，她可以为新的数据类型制定新的数据描述规则。XML目前已经成为不同系统之间数据交互的基础。

此外，对于电子病案来说，电子病案结构化方法也有若干种。笔者总结了如下三种。一固定表单法。就是用HTML中的表单的形式，进行数据输入。医生必须按照表单的顺序和结构逐个选择填写。为防止不遗漏信息，会产生复杂的信息点。此种结构化方法适合结构化数据信息，对于图形图像应用则显得不足。而且一旦医院的病历有所更改，维护起来相当麻烦。二开放式结构化录入法。主要采用病历模板这种规范化的格式文本。病历模板需要各个科室的医护人员、管理人员和信息中心技术人员合作编制。医生在使用系统时，只需要调用对应的病历文书模板即可。此种结构化方法灵活程度高，但是如果医生以自由文本方式录入，系统难以提取出其中的关键字、术语等信息，这样就限制了系统数据挖掘等的进一步开发利用。三语义分析自动结构化。此种方法，要给计算机建造一个语义网，使计算机理解自由文本中的内容。计算机预先设置好程序可以对录入的文本进行自动的语义分析，提取出结构化信息。此种方法，数据结构化难度增加。

经过调研，目前大多数医院采取第一种和第二种方法结合的方式进行系统开发。

3 病案数字化系统需注意的问题

首先，开发病案数字化系统，必须明确各种标准，如《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》、《中华人民共和国电子签名法》、《病历书写规范》等，所有技术标准和规范都旨在于可以实现系统的“互操作性”，也即一个系统可以从另外一个系统中获取数据，并在本系统中可以加工利用。

另外，系统要便于审计。用户登录访问病历内容时，对系统的所有操作，都将以日志的形式保存下来。系统可通过日志追踪查看用户的所有操作记录。系统在删除记录时也要保留原始信息，保存修改痕迹。

病历的打印也是一个值得关注的问题。病案数字化系统需要实现病历续打的功能。所谓的续打就是指同一份病历记录，由于各种原因，需要从上一次打印的位置开始，只打印新增的内容。这样，既可以避免纸张浪费，又可以使得打印出的格式符合病历书写规范。

最后，由于电子病历关系到患者的个人隐私等一些法律问题，为此，必须提供严格的用户授权和安全认证功能。在教学或临床需要时，系统需要对患者的基本信息如姓名等做匿名化处理。此外系统也要具备良好的数据备份和容灾功能，使得在发生网络故障或者自然灾害等突发事件之后，数据可以恢复，以保证系统业务的连续性。

4 总结

通过上文的阐述，病历数字化系统设计需要一定的前瞻性，它是一个不断完善的过程，只有综合考虑各种因素，才能设计出一个功能完善的系统。

[参考文献]

[1]于一，廖睿，叶大田.电子病历结构化方法概述[J].北京生物医学工程，2007，26（1）：103～106.

[2]王羽.电子病历系统功能规范与分级评价标准解读[M].北京：人民军医出版社，2012：252～264.