肝源性糖尿病早用胰岛素，禁用口服药

徐新献

糖尿病，通常分为2种——1型和2型，不过这只是通常情况下，因为事实上，糖尿病还有第三种——孕产妇特有的妊娠糖尿病，还有第四种——肝源性糖尿病。

为什么肝病会引起糖尿病呢？

因为肝脏是糖类代谢的主要场所，对维持血糖水平的相对稳定起着重要作用。一旦病变，很容易引起糖代谢障碍。肝源性糖尿病为继发性糖尿病，多继发于慢性肝炎、肝硬化，临床上以餐后高血糖和糖耐量减退为特征。据报道，慢性肝病患者约50%～80%存在糖耐量减低，20%～30%最终发展成糖尿病。

不过需要注意，肝源性糖尿病虽然也是糖尿病，但其诊治与原发性糖尿病（如2型糖尿病）有很大区别，需要加以认识和区别。

病因有5条

1.胰岛素抵抗（通俗地讲就是对胰岛素不敏感）：胰岛素抵抗是肝病患者糖耐量异常及肝源性糖尿病的最主要原因之一。随着胰岛素抵抗的发展，胰岛β细胞不能相应增加足够的胰岛素分泌，最终导致其功能衰竭。

2.高胰岛素血症：机体在正常情况下50%～80%的胰岛素需经肝脏清除。肝病时肝细胞数目减少，胰岛素灭活也自然减少；同时侧支循环使部分胰岛素可绕过肝脏进入体循环，使肝脏摄取胰岛素减少，造成“高胰岛素血症”。高胰岛素水平可引起外周组织胰岛素受体数目的减少以及与胰岛素的亲和力的降低。

3.慢性肝病患者糖负荷处理能力低下：发生慢性肝病时，肝及外周组织摄取和氧化糖的能力下降，以致餐后血糖增高，而肝糖原合成能力下降，糖原储备不足，故空腹血糖相对降低。

4.升糖激素增多：肝脏是一些升糖激素的灭活场所，这些激素包括生长激素、胰高血糖素、皮质醇等，慢性肝病肝功能减退引起这些激素降解减少，促进血糖升高。

5.营养因素：慢性肝病患者长期高糖饮食或静脉输注大量葡萄糖可能过度刺激胰岛β细胞使之衰竭，缺钾、缺锌可使胰岛β细胞变性而至糖耐量减弱。此外，由于慢性肝病患者多伴有消化吸收不良，致使体内缺锌、缺钾，也影响糖耐量。

肝源性与原发性，有何不同

肝源性糖尿病按发病率由高到低分别为肝硬化、慢性肝炎和慢性重症肝炎，多发于男性，以中老年较多见，这可能与肝病多见于男性有关。

肝源性糖尿病患者以空腹血糖正常或轻度升高而餐后血糖明显升高为特征，症状轻重不一，常被原发肝病的症状及体征所掩盖，与原发性糖尿病相比，典型的“三多一少”症状（多饮、多食、多尿、体重减少）不明显，神经病变及血管并发症的发病率也较原发性糖尿病低，极少发生糖尿病酮症酸中毒等糖尿病急性代谢并发症。

另外，部分患者在积极治疗原发肝病和饮食控制后，糖尿病可恢复正常，这也是与原发性糖尿病的区别。

诊断：看实验室结果

肝源性糖尿病常常通过实验室检查来明确诊断。在诊断肝源性糖尿病时应注意以下几点：

（1）在糖尿病发生之前有明确的肝病史，有时与肝病同时发生。

（2）无糖尿病既往史和家族史，糖尿病症状轻或无，多无糖尿病常见并发症。

（3）有明确肝功能损害的临床表现、血生化检查和影像学检查的证据。

（4）符合糖尿病诊断标准：若OGTT（口服葡萄糖耐量试验）结果显示空腹血糖正常或轻度升高，餐后2小时血糖不低于11.1 mmol/L可确诊糖尿病；空腹血糖高于7.8 mmol/L，而餐后2小时血糖低于11.1 mmol/L则诊断为糖耐量减退。对于不能做OGTT的患者，应经常测定空腹和餐后血糖，以求早期诊断糖尿病。

（5）胰岛素释放试验结果显示，空腹血浆胰岛素水平偏高，餐后胰岛素反应不良或反应延迟，血清C肽释放试验一般正常或下降，C肽与胰岛素的比值明显下降。故通过OGTT和胰岛素释放试验、C肽释放试验可初步鉴别肝源性糖尿病和2型糖尿病。

（6）血糖和糖耐量的变化与肝功能的改变相关。

（7）需排除原发性糖尿病（尤其是2型糖尿病）及垂体、肾上腺、甲状腺等疾病所引起的继发性糖尿病。

治疗：双管齐下，早用胰岛素，不用口服药

1.饮食：饮食疗法是肝源性糖尿病的基础疗法。肝病患者的治疗一般需要高热量，而补充的糖分（碳水化合物）较多对于肝源性糖尿病患者来说更易加重病情，故宜少食含糖分较多的食物，宜进食高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物（如鸡蛋、鱼肉、豆制品、水果，蔬菜等），控制碳水化合物的摄入，同时可予以补充支链氨基酸及微量元素。

对于肝源性糖尿病患者来说，热量不能控制过严，以免造成蛋白质分解，影响肝细胞修复，一般每日每公斤体重25～30千卡。在合理控制总热量的前提下，应适当提高碳水化合物摄入量，通常碳水化合物应占总热量55%～60%。在蛋白方面，高蛋白饮食对糖尿病和肝病均有利，一般以动物性蛋白质为主。脂肪摄入过多易诱发脂肪肝，而且影响糖原合成，加重糖尿病，因此脂肪摄入总量不能超过总热量的25%。

2.适宜的运动锻炼：适量的运动可以改善外周组织对葡萄糖的利用和转化，有利于更好地控制血糖，改善糖耐量异常。一般应选择轻体力的有氧运动作为主要锻炼项目，每日1次，每次运动30分钟左右。另外，运动锻炼在餐后2小时后进行为宜。

3.积极治疗肝病：对于肝炎及肝硬化患者应积极给予保肝治疗，使肝功能恢复正常，也可使肝源性糖尿病有所好转。在肝病治疗过程中需注意避免静脉输注大量葡萄糖及长期大量使用利尿剂。对乙型、丙型肝炎病毒引起的肝病还要进行抗病毒治疗。

4.尽早应用胰岛素控制血糖：肝源性糖尿病患者的空腹血糖显著低于2型糖尿病患者，以餐后高血糖为特征，胰岛素治疗效果较好。对于患有慢性肝病的肝源性糖尿病患者，应尽早使用胰岛素治疗。胰岛素不但能促使肝糖原的储存，降低血糖，而且在蛋白质的合成和脂质的代谢过程都发挥着重要作用。故在肝损害时应当坚持用胰岛素治疗，待肝病治愈后，再根据胰岛功能的情况选择适当的口服降糖药治疗。

注意：肝源性糖尿病与原发性糖尿病在胰岛素的使用方法上不尽相同。

5.原则上应禁用口服降糖药：因为磺脲类药物可致肝损害，双胍类药物易引起乳酸酸中毒，其中一些对肝功能影响小的磺脲类药物如格列齐特、格列美脲，轻症患者可酌情使用。α-糖苷酶抑制剂如阿卡波糖，可延缓和减少肠道内糖吸收，对肝功能影响小，能使餐后血糖曲线平缓，病情较轻患者可以应用，但应注意对有消化吸收功能障碍者可加重腹胀症状。另外，有研究发现阿卡波糖可致血氨增高，故严重肝炎、肝硬化患者需慎用。

6.其他治疗：针对极少数胰岛素治疗无效的难治病例，可否行胰腺移植、胰岛细胞移植或是肝移植，尚需进一步研究。endprint