久用无效，胰岛素是否需调整

许岚 凌冰玉

胰岛素，包括内源性和外源性两种。所谓内源性，即人体自身合成的胰岛素，是由胰岛β细胞分泌的、机体内最重要的降血糖激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。外源性胰岛素主要用于糖尿病的药物治疗。

1型糖尿病患者，由于自身胰岛β细胞功能受损，胰岛素分泌绝对不足，一旦确诊，需终身使用胰岛素。

2型糖尿病患者，则不必一上来就用胰岛素。应首先考虑改善生活方式和选择口服降糖药联合治疗，如在此基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗；在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗；对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗（胰岛素抵抗是医学术语，通俗地讲就是对胰岛素不敏感）和逆转β细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。

说到耐药，人们首先想到的就是抗生素，其实，胰岛素也有类似现象。

胰岛素的降糖效果虽然是很不错的，但无论1型还是2型糖尿病患者，在使用胰岛素过程中往往会发现，随着时间的推移，要达到差不多的控糖效果，胰岛素每日剂量会越用越多，即使这样，血糖控制情况仍然不甚理想。但不同的是，抗生素的耐药有相当一部分是滥用造成的；而胰岛素的“耐药”恰恰相反，常常是患者不敢用、不会用引起的。

也就是说，发现胰岛素作用下降，先别忙着下结论，排除以下原因再说。

原因1：了解不深入

部分患者缺乏糖尿病知识，对注射胰岛素有恐惧心理；有些患者则认为胰岛素像毒品一样，注射后会成瘾，于是不能坚持使用，血糖一旦稳定，他们便不告诉医生护士自行停药；有些患者对不同品种胰岛素的应用、起效、高峰持续时间缺乏了解，自行选用或调换不同剂型和规格的胰岛素；或者由于储存不当或放置过久使胰岛素效价降低或失效。

胰岛素是一种精细的蛋白质分子，它在受热、冷冻或搅动大的情况下可以变化或遭到破坏，0℃以下时，活性被破坏；30℃以上时，活性会降低。任何未启封的瓶装或笔芯装胰岛素应保存在冰箱内（2～8℃），最好在注射前30～60分钟从冰箱中取出而不是现打现拿。因为低温可能加重胰岛素注射时的疼痛，还会减慢其吸收速度。

开封后的胰岛素可室温保存，如携带外出，需避免阳光直射，防止反复振荡，胰岛素随着每日抽吸次数的增加，安全使用时间缩短，如超过标签上的有效日期将不可以使用。

原因2：方法不准确

（1）用餐时间要固定

关于胰岛素的使用时间，通常是以进餐时间为参照物（常在餐前30分钟），这时就需要注意，尽量保证每天在差不多的时间用餐，以免影响药效的均匀、正常发挥。

近年来，后起之秀胰岛素类似物由于注射后较普通胰岛素起效快、消除快，不必像人胰岛素一样严格按照餐前具体的用药时间给药，可在餐前即刻注射，更方便。

注：也有研究者建议，餐前15分钟皮下注射人短效和预混胰岛素较餐前30分钟更为适宜，因为两种注射方法相比，患者在餐前及餐后2小时血糖无明显差异，但前者低血糖反应率明显低于后者。

（2）剂量次数别乱调

有的患者把胰岛素当成普通药、三餐等剂量注射；或因怕注射疼痛或图方便，把每日三餐胰岛素并成一次注射；自己根据进食随意增减胰岛素剂量；抽吸时误差和粗心大意计算错误；或者是弄错了不同剂型胰岛素剂量，这种情况常发生在混合使用两种胰岛素的患者中，需要多加留意。

（3）部位角度要选准

为了使胰岛素缓慢吸收，必须注射到皮下（注射角度为30～40度）。不同注射点的皮肤脂肪含量不同，有些患者皮下脂肪很少，注射时建议捏起足够的皮层，并用45度注射以免注入肌肉，体胖者可以90度注射。

皮下注射胰岛素除与剂量和浓度有关外，还与注射部位和局部血流有关，不同部位吸收胰岛素的速度快慢不一，腹部最快，其次是上臂外侧、股部和臀部。

（4）注射部位需常变

可以固定在一个解剖部位内更换注射点，减少胰岛素吸收率的变化。但在同一注射部位内注射区的转换要有规律，以免混淆。如果同一部位长期注射，由于发生物理和化学性刺激造成局部组织血液循环障碍，局部肿胀，硬结形成，影响胰岛素的吸收，而且会造成皮下组织变性、萎缩甚至坏死，产生功能障碍，因此主张采取多部位轮流皮下注射法。

对于自行注射胰岛素的糖尿病患者，选用腹前壁较为理想，因为腹前壁更具有可视性，有足够大的面积供轮换注射点，便于自我操作和管理；而且胰岛素吸收迅速均衡，其浓度不会因活动受到较大影响。对于空腹血糖高、胰岛素用量较大的患者可采用上臂注射，以利于餐后高血糖的控制。

最新建议是：早晨注射腹部，晚上注射上臂或大腿，这样会使血糖水平更加稳定。

原因3：饮食控制不佳

倘若患者没有实行正确的饮食控制，对饮食安排不满意，如总热量控制不当；成分比例失调；进食不规律或吃零食；或者认为进食越少越好，禁食面食、甜食和水果等均可造成血糖波动。

应向患者说明饮食既要达到控制总热量及治疗疾病的目的，又要满足机体的需要，若进食太少，不能供给机体适宜的热量，则加重代谢紊乱，若禁食糖类，反而加重病情，甚至出现饥饿性酮症。

此外，如合并感染、过度疲劳、精神刺激、活动不规律等应激状态时，使用原剂量的胰岛素但血糖仍控制不佳，此时应积极处理应激状态，尤其是隐形感染，如结核、无症状性尿路感染、胆道感染等并适当调整胰岛素剂量以确保血糖处于相对平稳状态。

如果抛开这些可控因素，胰岛素作用仍然下降，那就要尽快去医院进一步诊治了。

胰岛素效果不佳，还有两种特殊情况——苏木杰反应和黎明现象。

有些患者由于胰岛素剂量偏大或进食少发生低血糖，但此后可在1～3天中出现高血糖（编者注：也称苏木杰反应），此时应在内分泌专科医师指导下适当减少胰岛素用量，可改善高血糖；也有不少患者整个夜间血糖控制良好，但凌晨5点后血糖异常升高，称为黎明现象，也需在医师指导下调整胰岛素剂型或加用相应口服降糖药。