呈肾病综合征的IgA肾病临床病理分析

刘 勇,张翠薇,侯 静,阮思蓓，张 元，杨 满

（泸州医学院 附属医院，四川 泸州 646000）

呈肾病综合征的IgA肾病临床病理分析

刘 勇,张翠薇,侯 静,阮思蓓，张 元，杨 满

（泸州医学院 附属医院，四川 泸州 646000）

目的:研究呈肾病综合征的IgA肾病患者的临床和病理，并进一步探究其导致肾脏损害的危险因素.方法:回顾性分组分析总结64例经肾活检确诊IgA肾病的临床及病理资料，并运用多因素分析致肾脏损害的危险因素.结果:A组中高血压、肾衰竭、镜下尿红细胞满视野发生率显著低于B组(分别为11.5% vs86.1%，11.5%vs47.2%，7.7%vs52.6%，P＜0.01),A组尿蛋白、血红蛋白高于B组(P＜0.05)而血肌酐、血压较B组明显偏低(P＜0.01).肾脏损害的危险因素主要有血压、尿蛋白＜6g/24h、镜下尿RBC＞5.0×107/L(0R值分别为1.055,4.232,6.682;P值分别为0.041,0.043,0.003),而血红蛋白水平(OR=0.687,P=0.031)起保护作用.高血压、镜下尿红细胞数的增多和血红蛋白的降低,肾脏损害程度加重(P＜0.05).结论:呈肾病综合征的IgA肾病患者临床、病理表现存在差异,通过比较，可能血压升高、血红蛋白水平、24h尿蛋白量以及镜下尿红细胞水平是衡量肾脏损害的重要指标.

肾病综合症；IgA肾病；临床病理

IgA肾病是临床肾病科常见病，其临床表现也呈多样性，可以表现为肾病综合征或肾炎综合征，也可以发作性肉眼血尿为主；病理改变特点也各异，可以是肾小球呈轻微病变，也可以是弥漫性或者局灶性肾小球系膜细胞和基质增生及硬化，故预后也各不相同[1].在这些病变中呈肾病综合征改变的IgA肾病不在少数，在临床上，各种病理类型的肾小球肾炎都可以出现肾病综合征的蛋白尿水平，但它们的治疗以及预后完全可能不同.目前，有关这方面的研究报道较少，因此，为了进一步规范化治疗及改善预后，我们从临床表现、临床检验指标及病理学特点，对这类IgA肾病进行分析，进一步对影响其预后的相关危险因素进行了相关分析.

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2010年9月～2012年12月在我院住院并行肾穿刺活检及免疫荧光病理检查确诊为原发性IgA肾病并表现为肾病综合征者64例，所有病例均尿蛋白>3.5g／24h和血清白蛋白<30g／L，符合肾病综合征的诊断标准.

1.2 研究方法

1.2.1 临床特征 采集患者基本临床信息及检测指标，包括性别、年龄、病程、血尿情况、24h尿蛋白定量水平、血肌酐、血尿酸及血压等.并对相关检测指标进行定性，如排除了急性肾衰，同时伴血清肌酐水平>133umol/L定义为慢性肾衰竭；收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90 mmHg定义为高血压.在穿刺前清晨采集中段尿并离心镜检，尿沉渣红细胞数>107/L为镜下血尿,而>3.0×108/L则为尿红细胞满视野.

1.2.2 病理学特征 保证每例穿刺组织肾小球数目均≥10个，并均进行常规特殊染色(HE、PASM、PAS、MASSON染色)及免疫荧光（IgA、IgG、IgM、C3、C1q）检查.Lee氏分级[2]分为轻度损害A组(Lee氏I、Ⅱ级，n=26)，中重度损害B组(Lee氏Ⅲ、Ⅳ、V级，n=38).所有病例均进行了免疫荧光IgA、IgG、IgM、C3、C1q染色，并分别观察IgA、IgG、IgM的沉积部位及强度.

1.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS 16.0统计软件处理完成.计量资料以(x±s)表示，以百分数表示计数资料和非正态分布资料，组间比较则用x2检验.分析影响肾脏病理损害的危险因素运用多因素logistic回归.以P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 临床特征

A组(n=26)，其中男15例，女11例，平均年龄(28±13)岁；B组(n=38)，其中男22例，女16例，平均年龄(29±14)岁.两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，而病程有显著差异(x2值为8.355，P< 0.001)，两组中高血压发病率、肾衰竭、尿红细胞满视野发生率也有显著差异(x2值分别为26.515、7.520、13.631，P<0.001)；肉眼血尿发生率差异无统计学意义(P>0.05).见表1.

表1 两组间临床特征比较 例（%）

2.2 临床指标

A组24h尿蛋白定量、血红蛋白、血总胆固醇显著高于B组(x2值分别为9.876、8.365、6.523， P<0.05)，但其血肌酐水平和血清白蛋白显著低于B组(x2值分别8.023、5.369，P<0.05)；而两组血三酰甘油、血尿酸水平无显著差异(P>0.05).见表2.

表2 两组间临床指标比较 (x±s)

2.3 病理损害程度

64例患者中，A组26例(40.6%)，病理特点表现为轻度损害，包括Lee氏分级I级5例(7.8%)、Ⅱ级21例(32.8%)；B组38例(59.4%)，病理呈中重度损害，包括Lee氏分级Ⅲ级20例(31.3%)、Ⅳ级10例(15.6%)、V级8例(12.5%).

2.4 免疫荧光检查

免疫荧光显示免疫复合物沉积以 I-gA+IgG+IgM+C3及IgA+IgM+C3为主，分别为20例（31.3%）及26例（40.6%），但是A、B两组之间免疫复合物沉积差异无统计学意义(x2值为0.369，P>0.05)，见表3.

表3 两组呈肾病综合征的IgA肾病肾小球免疫病理比较 例（%）

2.5 病理损害危险因素分析

从多项临床指标进行多因素logistic回归分析，结果显示：镜下尿红细胞>5.0×107／L、尿蛋白定量<6g／24h以及高血压是IgA肾病病理损害较重的主要危险因素(OR值分别为6.682、4.232、1.055，P<0.05)，但是血红蛋白水平则相反，血红蛋白越低者损害越重，是病理损害的保护性因素(OR=0.687，P=0.031)，见表4.因此，镜下尿红细胞数目越多而血红蛋白水平越低，病理损害就越重，相应的病理Lee氏分级就越高.见表5.

表4 临床指标多因素回归分析

表5 血红蛋白、镜下尿红细胞数与病理分级的相关分析 例（%）

3 讨论

IgA肾病是最常见的一种原发性肾小球肾炎，在我国是导致慢性肾功不全的首要病因.其发病有一定的年龄、性别、种族和地区差异，一般男性多于女性，可见于任何年龄，尤以青壮年男性多见，发病高峰在20～40岁[1]，有研究表明，年龄大于60岁的患者预后不良.黄种人多见，亚洲人多于欧美人.本组资料显示，21～40岁年龄段发病率最高（占73.4 %），但女性患者比男性患者略多，男女之比为1: 1.13,性别比与参考文献不符，可能是由于地区差异或与病例数较少有关，我们将继续追踪，找出具体原因.近年来，随着肾穿刺活检技术的广泛开展，I-gA肾病的诊断率明显升高，约占原发性肾小球疾病的30%～40%[3]，以我院为例，IgA肾病占同期肾活检病例的28.3%.IgA肾病临床表现可谓错综复杂，病情轻重也不一，因此预后也大不一样，以前有些学者认为呈肾病综合征表现的IgA肾病预后不佳，但我们研究发现此类IgA肾病也不是一概而论的，它们可以预后较好，这些病例单纯在临床上为肾病综合征，，但病理类型为微小病变，肾损伤仅仅为Lee氏I～Ⅱ级；也可以表现为慢性肾功能不全甚至肾衰竭、高血压以及血尿等，肾脏损伤呈中重度(Lee氏Ⅲ～V级)，病理类型就可以多种多样，可以是系膜增生型或增生硬化型，甚至是弥漫硬化型均可.Westhoff等[4]的研究也认为单纯肾病综合征的IgA肾病肾脏病理损伤轻微，属于微小病变型，但是此类型对激素治疗比较敏感，因此临床上主要采用激素来进行治疗；而有些病例病理类型属于硬化型，这种类型临床常有肾功不全甚至肾衰，往往预后不良.马云霞等[5]的研究报告也发现IgA肾病患者随着年龄的增大，其病理改变越明显且肾脏损害越严重，因此成人IgA肾病病理分级常以Ⅲ～Ⅳ级为主.这与大多数报道的IgA肾病以进展型Ⅲ级和Ⅳ级比例最高相一致.本组研究结果显示，IgA肾病的病理分级以Ⅱ、Ⅲ级为主(分别占32.8%和31.3%)，而Ⅳ、Ⅴ级相对少见，这可能由于本组中临床上多进展为慢性肾衰竭的患者，常存在高血压、贫血、肾体积缩小等相对肾穿刺禁忌证而未行肾穿刺活检，从而导致损害较重的Ⅳ级和Ⅴ级较少的主要原因，因此患者以Ⅱ、Ⅲ级为主，今后我们将尽量扩大肾穿刺活检的范围，更进一步全面研究.近来研究也表明，IgA肾病尿蛋白排泄量与病理损害也不一定成正比，比如列才华等[6]曾报道，一部分表现为肾病综合征的IgA肾病肾脏病理损害轻者24h尿蛋白排泄量反而高于肾脏病理损害重者，两者呈负相关，这恰与本研究结果一致.其原因可能是蛋白尿产生的机制及不同的病理类型有关，我们推测病理损害轻者可能是微小病变肾病综合症合并I-gA沉积或轻微IgA肾病；这些沉积在系膜区的IgA是非致病性的，其蛋白尿的产生可能仅与微小病变有关，而病理损害重者系膜区IgA是致病性的，它最终导致系膜增生及硬化，因此其蛋白排泄量反而较低.

现在国内外公认的导致IgA肾病进展的危险因素是高血压和血肌酐升高[4，7].我们的结果也显示血压和血肌酐显著增高者大都属于B组（肾脏病理损害较重者)，病程也较长.并经多因素分析显示血压升高及尿蛋白定量3.5g～6g／24h、镜下尿红细胞增多是IgA肾病肾病综合征患者肾脏病理损害加重的危险因素.早期发现并控制高血压能有效延缓IgA肾病的进展，至于高血压和IgA肾病病理损害的确切关系尚待进一步研究.而血红蛋白水平是肾脏损害的保护性因素，血红蛋白水平越低，Lee氏分级就越高，Lee氏分级为Ⅲ级或Ⅲ级以上的危险性也增高.另外，Tissandie等[8]研究还发现，IgA肾病系膜区有IgG沉积是肾功能不全的独立危险因素，但是，更多资料显示IgA肾病的预后和系膜区免疫复合物沉积的种类(IgG、IgM、C3)无关.我们的研究也提示两者没有相关性.

总之，呈肾病综合征的IgA肾病患者部分病理损害较轻微，临床上主要采取激素进行治疗，治疗效果也相对较好，而大部分肾脏损害较重，病理类型也多样，治疗效果不同，故应当慎重区别对待，因此当患者尿蛋白≥6g／24h时，可能病理损害较轻，要考虑到合并微小病变肾病的可能；肾病综合征时镜下尿红细胞的多少可能与肾脏病变程度有关，而单纯肉眼血尿与IgA肾病的预后关系不大；血肌酐升高、高血压、镜下尿红细胞>5.0x107/L及血红蛋白降低、尿蛋白<6g／24h是IgA肾病肾病综合征患者病理损害较重的危险因素.但疾病的临床表现和病理改变是复杂多变的，也是动态发展的，由于目前对于IgA肾病确切的发病机制还未完全阐明，除了临床和病理指标外，影响因素较多，因此，在治疗IgA肾病以及在推测和判断其预后时，必须要加以全面综合性的考虑.通过长期追踪随访发现大约有30%～40%的IgA肾病患者20年内最终都发展成慢性肾衰竭[9].但其发展速度有很大的个体差异，这可能与病理类型及分级，或者临床表现都有一定的关系.因此，对于IgA肾病患者应该尽早行肾穿刺活检，尤其对那些临床表现很轻微、无症状性蛋白尿和血尿的患者更应早期通过肾穿刺活检了解肾脏病变情况，从而施行不同的治疗方案，这对延缓疾病的进展，提高治愈率及改善预后都具有积极的意义.

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〔5〕马云霞，马行一，米绪华.280例IgA肾病患者不同年龄组病理分析[J].华西医学,2009,24(2):310-312.

〔6〕列才华，陈香美，谢院生，等．IgA肾病肾病综合征临床病理特点及肾脏病理危险因素[J].中国中西医结合肾病杂志，2008，9(4)：321-324.

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R692.3

A

1673-260X（2014）04-0132-04

四川省卫生厅科研基金（120331）