1例合并G6PD缺乏的HbH患者急性溶血期血液学参数分析

王阿慧，凌艳英，庄秋容，邓家德

（广州医科大学附属广州市第一人民医院检验科血液室，广东广州510180）

1例合并G6PD缺乏的HbH患者急性溶血期血液学参数分析

王阿慧，凌艳英，庄秋容，邓家德

（广州医科大学附属广州市第一人民医院检验科血液室，广东广州510180）

通过1例合并G6PD缺乏的HbH患者急性溶血期的实验室检查结果，分析其血液学参数在两种疾病同时存在并急性溶血发作时的相互影响以及对诊断治疗的意义。通过对此患者的诊治，得出如下结论：（1）溶血性患者MCV正常或是增大均不能排除地中海贫血的可能，需进行地中海贫血相关检查加以确证；（2）在急性溶血期时G6PD检测值正常的患者不能排除G6PD缺乏症，需待急性溶血纠正1个月后再复查G6PD活性才能得出真实结果。临床诊断及治疗时不可盲信一时的实验室结果，需多方面综合考虑，谨慎处理防止溶血加重。由于此两种疾病均为遗传性疾病，因此预防及治疗此类疾病的最有效方法是：积极婚检、产检以避免有重症缺陷的患儿出生。

G6PD缺乏；HbH病；急性溶血

海洋性地中海贫血是我国华南地区常见的遗传病，也是发病率最高的溶血性疾病之一。HbH病属于α地中海贫血的中间型，由于4个α基因中有3个缺失或缺陷，α链严重合成不足，相对过剩的β链即自行聚合为4聚体即血红蛋白H，HbH的性质不稳定，易形成包涵体沉积在红细胞内，使得红细胞在通过脾脏时易于被破坏，出现贫血等症状。

G6PD缺乏症又叫蚕豆病，是一种不完全显性遗传性疾病，由于G6PD基因突变导致红细胞G6PD活性降低和/或酶性质改变，引起以溶血为主要表现的一类疾病。

G6PD缺乏症和海洋性地中海贫血均是我国华南地区常见的遗传病，也是发病率最高的溶血性疾病。由于两者基因位于不同的染色体，多数学者认为G6PD缺乏症和海洋性地中海贫血发病是随机的，但亦有观点认为G6PD缺陷可能是地中海贫血的继发性改变［1］，且G6PD的缺陷又加重了地中海贫血的临床症状，当发生溶血时又会导致一部分患者的血液学参数假阴性，因此临床需要注意鉴别诊断及谨慎使用药物。

1 病例报告

患者，男，22岁。2013年3月就诊于广州医科大学附属广州市第一人民医院门诊，就诊前10 d无明显诱因出现发热，体温达39℃伴咽痛，在当地医院给予抗感染治疗后体温下降，出现浓茶样尿，伴头晕乏力遂入该院。查体：T 36.8℃，P 90次/min，R 18次/min，BP 120/80mmHg，全身皮肤黄染，巩膜黄染，肝不大，脾肋下5横指。查血常规：WBC 9.40×109/L，HGB 68g/L，MCV 90fl，MCHC 229 g/L，PLT 259×109/L，结合珠蛋白0，尿胆原34 μmol/L，尿潜血2.0 mg/L，RET 14.41%，AST 120 U/L，DBIL 16.5 μmol/L，TBIL 54.6 μmol/L，直接间接Coomb′s试验阴性，Ham′s试验阴性，贫血三项，铁二项，肾功能，凝血功能及肝炎检查均无异常。B超示脾大。骨髓穿刺涂片（如图1）提示：增生性贫血骨髓象（溶血性贫血表现）。外周血涂片（如图2）提示：成熟红细胞大小显著不等，可见大量红细胞碎片。骨髓穿刺流式检测未见显著异常抗原表达。HPLC血红蛋白电泳可见特异HbH峰提示（如图3）：HbH 8.3%，HbF 0.2%，HbA21.5%。醋酸纤维素薄膜碱性电泳可见血红蛋白HbH带（如图4），免疫印记杂交技术：东南亚型缺失杂合子，其基因型为-SEA/αα。入院后运用G6PD/6PGD比值法（NBT法，米基公司产品）测定G6PD/6PGD比值为1.91，高铁血红蛋白还原率为92.7%。考虑该患者为慢性溶血急性加重，按溶血性贫血给予碱化尿液及护肝等对症治疗，待病情稳定后出院，出院诊断为：地中海贫血：溶血性贫血。两个月后门诊复查血常规示Hb 85g/L，MCV 79fl，G6PD/6PG比值为0.84，MHb还原率为34%。补充诊断：G6PD缺乏症。

图1 骨髓涂片示红系增生显著（瑞氏染色100×）Fig.1Hemolytic Anemia MG Erythoroid myelosisobviously（wright′s staining 100×）

图2 外周血涂片示成熟红细胞大小不等，可见红细胞碎片（瑞氏染色100×）Fig.2Peripheral blood smear show size of mature erythrocgte are different，and the fragment of erythrocytes visible（wright′s staining 100×）

图3 HbH病HPLC分析图谱（pH=8.6）Fig.3HbH disease HPLC analysis（pH=8.6）

图4 醋酸纤维素薄膜碱性电泳可见HbH带被分离（pH=8.6）Fig.4HbH section seperation can be found by elluloseacetate film electrophoresis（pH=8.6）

2 讨论

G6PD缺乏症及地中海贫血是我国南方各省常见的危害严重的单基因遗传病，是一组常染色体不完全显性遗传性慢性溶血性疾病。由于珠蛋白肽链合成减少或障碍，地中海贫血患者外周血中红细胞呈小细胞低色素性，红细胞携氧能力下降，重症者如胎儿水肿综合征可为致死性。

地中海贫血是以慢性进行性溶血为特点的一组疾病，HbH是中间型的α地中海贫血，该患者单有此病不足解释如此严重的急性溶血。G6PD缺乏症患者无诱因时不发病，但是在感染、药物或者饮食不当等因素存在时即会引发严重的急性血管内溶血。患者本身存在慢性溶血，一旦感染及治疗过程中某些药物使用不当，极可能导致此次严重的急性溶血。该患者在院治疗期间的蚕豆病检测为正常值（G6PD/6PGD比值为1.91，高铁血红蛋白还原率为92.7%），可能存在如下原因：①由于严重的溶血，患者的红细胞被大量破坏，刺激骨髓释放更多的新生红细胞，而新生红细胞的G6PD酶活性是偏高的［2］；②地中海贫血患者体内红细胞较正常人多且存在慢性溶血，红细胞代谢较正常人快，导致计算时酶活性增高［2］。该患者在急性溶血性贫血纠正后，再复查时即出现G6PD/6PGD比值降低，MHb还原率下降，G6PD缺乏症得以检出。

地中海贫血病人一般为典型的小细胞性贫血，MCV对地中海贫血的筛查有一定的价值［3］。分析该HbH病人MCV增大的可能原因：①由于病人的血红蛋白HbH四聚体性质不稳定，易形成包涵体沉积在红细胞内导致红细胞体积稍大于一般地中海贫血病人；②由于严重溶血刺激骨髓造血，新生红细胞体积较大，MCV是计算所得平均值，未能反映所有红细胞实际体积，外周血片可见成熟红细胞大小显著不等；③HbH包涵体在红细胞膜的聚集可损害红细胞膜上的Na-K联合转运通道，破坏红细胞膜对细胞大小的调节，细胞脆性增大，肿胀［4-5］。

该患者因存在地中海贫血，本身容易感染，感染后治疗时如果不慎应用氧化剂类药物便会诱发急性溶血，使得红细胞急剧被破坏，刺激骨髓造血大量释放新生红细胞。由于新生红细胞的G6PD含量较高，继而造成了该患者G6PD检查的实验室结果假阴性。

由于缺乏有效的治疗手段，因此临床上对于此病的干预重在预防。针对地中海贫血筛查手段的选择、分子流行病学特征等的研究，广东省内已多见报道。血常规分析、血红蛋白电泳、红细胞脆性试验等为常用的地贫筛查手段，其中血常规分析在基层医院中最为广泛使用。绝大多数情况下，对标准地中海贫血的筛查，血常规分析可表现出良好的敏感性，但对静止型及复合型地中海贫血的筛查中，血常规指标存在着明显不足［6］。本例患者血常规MCV 90fl，提示正细胞性，但外周血涂片显示：红细胞大小不等。由于MCV只是计算的平均值，因此并不能反映体内所有红细胞的真实大小，即当RDW超过正常时，MCV对于地中海贫血的筛选是没有价值的。分子生物学方法是检测HbH的金标准，但是对实验室条件要求高，耗时耗力，基层医院难以开展。目前Bio-rad的Variant II应用HPLC原理，使得各种血红蛋白组分得以分离，根据出峰时间和出峰面积既可定性又可定量，所需标本量少，且操作简单，满足临床对于大部分地中海贫血的快速诊断［7-8］。

通过本例患者的报道，应该注意到尤其是在地中海贫血和G6PD缺乏症高发的地区，遇到类似此类急性溶血病人，相关实验室检查在急性期可能会得到假阴性结果，给临床造成一定的诊断困难，同时在治疗上需要谨慎用药，尽量不要使用磺胺类、青霉素类、解热镇痛类等药物，以避免引起溶血危象。

在对此患者的诊治过程中，可以得出如下结论：①在进行地贫筛查时，RDW增大时MCV正常或是增大均不能排除地中海贫血的可能，需进行地中海贫血基因检查以确诊；②在急性溶血期时G6PD检测值正常的患者不能排除G6PD缺乏症，须待急性溶血纠正1个月后再复查G6PD活性可得出真实结果。

由于地中海贫血和G6PD缺乏为遗传性疾病，均无有效的根治办法，因此只有进行积极的婚前和产前检查，及时避免重型缺陷的婴儿出生才是有效的解决途径［9］。

（References）

［1］王添章，张利红，庞艳等.地中海贫血合并G6PD缺乏症患儿珠蛋白基因突变类型分析［J］.热带医学杂志，2002，2（4）：371-372.

［2］陈东，陈和平，梁玲，等.G6PD活性检测在地中海贫血诊断中的意义［J］.中国优生与遗传杂志，2007，15（1）：27-28.

［3］方小武，干志峰，谢丰华，等.血常规MCV、MCH对静止型α地中海贫血的筛查意义［J］.中国优生与遗传杂志，2012，20（3）：26-33.

［4］张力，区小冰，颜慕霞.血红蛋白H病的高效液相色谱与血液学特点分析［J］.中国实验诊断学，2010，14（9）：1417-1419.

［5］HARTEVELD C L，HIGGS D R.Alpha-thalassemia［J］. Orphanet J Rare Dis，2010，5：13.

［6］吕静，江钰霞，何才通.地中海贫血筛查指标的分析［J］.广西医学，2009，31（8）：1107-1109.

［7］谢建红，张永良，肖奇志，等.应用高效液相色谱法检测β-地中海贫血及异常血红蛋白［J］.广东医学，2011，32（11）：1473-1475.

［8］COLAH R B，SURVE R，SAWANT P，et al.HPLC studies in hemoglobinopathies［J］.Indian Journal of Pe⁃diatrics，2007，74（7）：657-662.

［9］李霞，杨林，杨承东，等.地中海贫血的筛查与产前诊断［J］.中国优生与遗传杂志，2008，16（2）：43-45.

（责任编辑：范建凤）

Clinical Hematology Analysis of A Patient with HbH Complicated with G6PD Deficiency in Acute Hemolysis

WANG Ahui,LING Yanying,ZHUANG Qiurong,DENG Jiade
（Department of Laboratory，Guangzhou First People′s Hospital，Guangzhou Medical University，Guangzhou 510180，Guangdong，China）

Through the laboratory examination results of a case with HbH complicated with G6PD deficiency in acute hemolysis，to analysis the interaction of hematology parameters when the two diseases exist at the same time and complicated with acute hemolysis，and investigates the meaning to diagnosis and therapy.Through this case，obtains the conclusions as below：（1）In hemolytic patient，with MCV normal or higher，it can not exclude the possibility of thalassemia，and need to have further examination to confirm；（2）In acute hemolysis，with G6PD normal，it can not exclude the possibility of G6PD deficiency，need to reexam G6PD 1 month after acute hemolysis become normal，to obtain the real result.The clinical diagnosis and therapy can not believe the temporary results of laboratory fanatically，and should consider comprehensively，so cautiously treats the hemolysis and avoids becoming worse.Because that the both two are genetic disease，the most effective way to prevent and treat the disease are antemarital physical examination and prenatal examination so as to avoid the birth of infant with the defect.

G6PD deficiency；HbH；acute hemolysis

R556.604

A

1673-0143（2014）03-0086-04

2014-04-09

王阿慧（1980—），女，主治医师，硕士，研究方向：血液病及肿瘤的生物治疗。