多节段腰椎管狭窄症术中应用肌电图48例

肖 勇，李长军

多节段腰椎管狭窄症术中应用肌电图48例

肖 勇，李长军

腰椎管狭窄症；多节段；肌电图

近年来，因多节段腰椎管狭窄症而接受手术者越来越多,许多学者从影像学、生物力学及手术方法等方面进行了研究，但至今未取得一致意见，对减压及融合的节段如何选择，手术效果判定等方面仍存在较多争议。我院自2004-03至2010-10共手术治疗多节段腰椎管狭窄症48例，效果良好。

1 临床资料

1.1 一般资料 48例中，男31例，女17例；年龄57～86岁，平均64.6岁。病史10个月～12年,平均4.8年。病变节段：L2/3～L5/S16例，L3/4～L5/S1l9例，L4/5～L5/Sl23例。狭窄段为2段29例，3段15例，4段4例；共119个节段，平均2.47个节段。

1.2 主要临床症状、体征 患者均有不同程度的腰痛或合并臀部至双下肢的放射痛，小腿及足麻木感；有典型的间歇性跛行，行走距离50～700 m。11例有直腿抬高试验及加强试验阳性，3例股神经牵拉试验阳性。单侧肢体感觉障碍16例，双侧13例。股四头肌力减弱6例，腓肠肌肌力减弱8例，足趾屈伸肌力减弱14例。膝跳反射异常2例，跟腱反射异常3例。

1.3 影像学资料 所有患者术前均拍摄腰椎正侧位及动力位片、CT及MRI检查。腰椎正侧位片可见不同程度退行性改变，椎间隙变窄，骨桥形成，合并退行性侧凸9例。19例动力位片可见腰椎退变性失稳(水平移位≥4 mm 或成角移位≥10°)。CT及MRI检查合并腰椎间盘突出15例，骶管囊肿3例，单纯中央椎管狭窄22例，同时伴有侧隐窝及中央椎管狭窄26例。

1.4 肌电图检查 入院后行常规肌电图和F波检测。肌电图观察肌肉静息时，轻收缩和重收缩时肌电图改变，所检查肌肉与腰椎节段对应关系为：股二头肌及股直肌-L3/4；胫前肌-L4/5;腓肠肌和趾短伸肌-L5/S1。神经损害评估的指标为：(1)自发电位出现两处以上正锐波及纤颤电位；(2)肌肉轻收缩时出现多相波。F波测定，测定神经为股神经、胫神经和腓总神经。

1.5 手术方法 根据影像学检查结合症状、体征及肌电图检查选择手术节段。患者俯卧位，后正中入路，切除上位椎板下1/2、增生的黄韧带、下位椎板上1/3、咬除内聚的关节突，扩大侧隐窝，使神经根向内侧移动可达1 cm。对伴有腰椎间盘突出者，同时摘除突出的髓核组织。固定及融合方式：单节段椎弓根钉棒固定26例，双节段椎弓根钉棒固定6例；后外侧横突间植骨融合24例，椎体间融合8例。48例患者共119个狭窄节段，减压50个节段，融合38个节段(表1)。

术中常规使用甲泼尼龙降低神经根的应激反应。术后应用抗生素3 d，引流量少于50 ml时拔除引流管。术后3 d开始行下肢直腿抬高、足踝屈伸及股四头肌等长收缩功能锻炼，1个月后在腰椎支具保护下下地活动，2～3个月恢复日常活动。平均手术时间2.4(1.5～4.0)h。术中出血量200～700 ml，平均350 ml。

表1 多节段腰椎管狭窄症48例肌电图阳性节段与手术节段的分布

1.6 疗效评定 所有患者采用JOA、VAS及ODI功能评分。术后2周、3个月各行肌电图检查1次。肌电图评价标准为: (1)治愈：肌肉静息时异常自发电位消失，收缩时运动单位电压正常，电位数正常；(2)好转：肌肉静息时异常自发电位减少，收缩时运动单位电压及电位数明显增加；(3)无效：手术前后对照无明显改善。F波测定潜伏期及传导速度。

1.7 统计学处理 采用SPSS13.0统计分析软件对数据进行处理，肌电图阳性节段与手术节段的分布比较采用χ2检验；手术前后F波潜伏期及传导速度比较，JOA、ODI、腰痛VAS评分等指标比较采用成组t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

1例术后6个月出现严重腰痛，经再次手术确定为低毒力感染，经清创引流后治愈；1例内固定松动，钉棒断裂行内置物取出；3例术后仍有持续性腰背痛。患者自我评价手术满意率在93.7%，仅3例认为手术效果不佳。常规肌电图检查：治愈26例，占54.1%；好转19例，占39.5%；无效3例，占6.2%。总体优良率93.7%。JOA、ODI和腰痛VAS评分均较术前有不同程度改善(P<0.05，表2)。

项目术前术后JOA12．6±3．523．2±3．9①ODI55．0±18．424．0±11．3①腰痛VAS6．0±1．92．8±1．3①

注：与术前比较，①P<0.05

48例手术前后肌电图检查：F波潜伏期，术后2周、3个月与术前比较，潜伏期缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；术后2周与3个月比较，无统计学意义。F波传导速度，术后2周、3个月与术前比较，传导速度增快，差异有统计学意义(P<0.05)；术后2周与3个月比较，无统计学意义，见表3。

时间股神经潜伏期(ms)传导速度(m/s)胫神经潜伏期(ms)传导速度(m/s)腓总神经潜伏期(ms)传导速度(m/s)术前7．02±1．4537．28±2．918．61±2．1337．16±4．858．15±1．9936．18±3．47术后2周5．12±1．01①50．12±4．31①4．27±1．83①49．47±3．33①4．56±1．51①48．28±3．25①术后3月4．89±1．75①50．32±4．11①4．16±1．44①49．29±4．07①4．39±1．67①49．28±3．25①

注：与术前比较，①P<0.05

3 讨 论

多节段腰椎管狭窄症患者病史长，症状重，椎管内情况复杂，多合并有广泛骨质增生，腰椎间盘突出，脊柱侧弯及退变性滑脱等情况，临床症状、体征及影像学检查往往难以吻合，准确定位手术节段困难。

如何最大程度地改善患者原有症状及体征，最大程度地减少手术风险，保留更多的腰椎活动节段是多节段腰椎管狭窄症治疗中的关键性问题。临床研究表明，并非所有狭窄节段都会导致临床症状及体征，如广泛减压，会因切除过多椎板使不稳定进一步加重，长节段固定会导致临近节段退变加重。因此术前精确定位，明确“责任节段”，避免对无症状的节段进行手术，尽可能保留脊柱后柱结构的完整性，尤其是对于老年患者，减压范围应尽量控制在单节段[1]。CT及MRI检查在手术节段定位上存在不足，文献[2]报道与手术符合率仅83%。笔者在手术中发现，因椎管内静脉丛的怒张或纤维组织增生导致的神经根粘连或压迫无法在影像学检查上区分，出现与症状体征的不符合。肌电图可反映受损神经的功能变化，与影像学检查相结合，对手术准确定位有重要参考价值。

肌电图根据神经电生理的变化判断腰骶神经根受损的程度，脊神经根受压后肌肉失去神经支配，失神经支配的肌肉对乙酰胴碱敏感，肌纤维出现自发颤动，这些细微的颤动通过肌电图可以准确发现。王清和等[3]研究表明，将神经电生理技术的功能检查和影像学检查两者相结合，可以提高腰椎管狭窄症的诊断准确率，若能科学地评价肌电图及影像检查阳性结果与临床症状体征的关系，对把握手术治疗时机，获得长期稳定效果有很大帮助。齐宗华等[4]对32例腰椎管狭窄症患者行肌电图检测结果分析认为，对于诊断腰椎管狭窄症和单侧腰骶神经根病变，目前尚未发现比肌电图更为有效的电生理诊断方法。

F波为电刺激运动神经的逆向冲动传入相应的脊髓前角细胞引起的反射，神经根变性后，相应的F波潜伏期延长、消失或波形弥散，传导速度变慢。文献[5，6]表明，在周围神经传导检查正常时，若F波潜伏期延长，提示神经近端或神经根的病变，治疗前后F波的变化与临床症状改善基本一致。本组48例肌电图阳性的主要特征是在神经根受损支配区域出现插入电位延长、纤颤电位、束颤波、正尖波及多相电位增多，F波潜伏期延长，传导速度减慢，其定位诊断结果与手术发现结果的符合率在86.2%。对于术后的疗效观察，临床功能评定不能定量反映神经根的恢复情况，而肌电图检查可以弥补其不足，是客观有效的评判标准。 本组48例患者术后肌电图检查均有明显改善，基本与临床症状及体征的改善相一致，证明其是神经根功能改善的敏感检测方法。

肌电图检查对多节段腰椎管狭窄症明确“责任节段”，并制定相应手术方案具有重要意义；对手术疗效的判定提供了客观依据。

[1] 张 超，阮狄克，丁 宇，等.长节段减压短节段融合治疗多节段退行性腰椎管狭窄症[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21(6)：443-446.

[2] 刁振斌，史峰军，王 冬，等.步行负荷试验对腰椎管狭窄症的诊断价值[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21(10)：843-847.

[3] 王清和，李士学，刘 璞，等.CT 联合肌电图诊断椎间孔型腰椎管狭窄症的临床研究[J].实用骨科杂志，2013，19(5)：418-421.

[4] 齐宗华，西永明，王德春，等.32例腰椎管狭窄症患者腰骶神经根电刺激和针极肌电图检测结果分析[J].山东医药，2006,46(5)：43-44.

[5] 瞿 秀，朱峻松，沈玉杰，等.腰交感神经节射频热凝结合针刀治疗对腰椎管狭窄症患者下肢肌电图的影响[J].湖北中医药大学学报，2013,15(6) ：62-63.

[6] 赵 敏,罗成宏,高金环. 肌电图和神经传导速度在Graves病患者神经肌肉受损评估中的应用研究[J]. 华南国防医学杂志. 2013，27(7)：492-493.

(2014-03-12收稿 2014-05-20修回)

(责任编辑 岳建华)

肖 勇，硕士，主治医师，E-mail:hu800114@163.com

614000乐山，武警四川总队医院骨科

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