PICCO在肺水肿危重患者中的应用

李 翠,王光权,严 思,陈公海,颜光寰

PICCO在肺水肿危重患者中的应用

李 翠,王光权,严 思,陈公海,颜光寰

目的 观察脉搏轮廓温度稀释连续心排血量监测技术(PICCO)在肺水肿危重患者中的应用及效果。方法 采用前瞻性临床观察研究方法,将54例肺水肿危重患者随机分为观察组和对照组,每组27例。观察组采用PICCO对患者血流动力学变化进行监测,并进行早期积极的液体容量管理；对照组行中心静脉导管留置,根据中心静脉压(CVP)指导液体容量管理。比较两组治疗第1、2、3 d的血流动力学参数变化、机械通气时间、住ICU时间、APACHEⅡ评分及28 d病死率等。结果 治疗第2、3 d,观察组心率(HR)、CVP及心排量指数(CI)与第1 d相比显著改善,且HR及CI指标明显优于同一时间对照组(P<0.05)；治疗第2、3 d,观察组全心舒张末期容积指数(GEDVI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)及血管外肺水含量指数(EVLWI)与第1 d相比均显著改善(P<0.05)；观察组机械通气时间及住ICU时间明显短于对照组,APACHEⅡ评分明显高于对照组(P<0.05)；观察组28 d内无死亡病例,对照组死亡3例,观察组28 d病死率低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。结论 PICCO监测指导肺水肿危重患者早期液体管理,能有效缩短机械通气时间及ICU住院时间,有助于肺水肿危重患者救治。

PICCO;肺水肿；危重患者

脉搏轮廓温度稀释连续心排血量监测技术(pulse indicator continuous cardiac output,PICCO)是一种全新的脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术,不仅可以监测常规血流动力学参数,还可有效指导临床危重患者的治疗[1-2]。PICCO采用热稀释方法测量单次的心输出量,并通过分析动脉压力波形曲线下面积获得连续的心脏指数及各种容量参数,对危重患者的监测和治疗提供了重要的临床资料。我科于2010～2014年将PICCO用于指导肺水肿危重患者的治疗,取得满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2010年1月～2014年1月我科收治的54例肺水肿危重患者为研究对象,研究得到医院医学伦理委员会批准同意。按患者入院顺序编号,采用随机数字法分为观察组和对照组。观察组男性17例,女性10例,年龄36～72(53.6±5.7)岁,其中心源性肺水肿15例,神经性肺水肿5例,感染性肺水肿4例,高原肺水肿1例,吸入性肺水肿2例；对照组男性18例,女性9例,年龄37～74(53.8±5.6)岁,其中心源性肺水肿16,神经性肺水肿4例,感染性肺水肿5例,高原肺水肿1例,吸入性肺水肿1例。两组在性别、年龄、基础病因等方面未见明显差异(P>0.05),具有可比性。所有患者及监护人均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者入院后均给予常规监测生命体征及积极对症治疗。观察组患者选择右侧锁骨下静脉或颈内静脉置入导管,导管主腔接温度传感器和换能器连接PICCO监测仪(PC8500,德国Pulsion公司生产),患者股动脉置入PICCO容量监测导管,接压力传感器连接到监测仪,连续监测动脉血压和中心静脉压。每次测量时,经中心静脉连接的温度探头处快速注入10～15 ml生理盐水(温度<8 ℃),计算机通过温度传感器热敏电阻测量的温度变化,画出热稀释曲线,并自动分析曲线波形,连续测量3次取平均值；当患者出现循环动力学变化时,随时进行测量。对照组患者常规行颈内静脉置管,监测CVP的变化。

1.3 观察指标 应用德国Pulsion公司生产PICCO监护仪测定容量指标,记录观察组患者心率(HR)、中心静脉压(CVP)、心排量指数(CI)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)及血管外肺水含量指数(EVLWI)变化。对照组患者常规记录HR、CVP及CI变化情况。

2 结果

2.1 两组治疗后血流动力学参数变化比较 治疗第2、3 d后,观察组HR、CVP及CI与第1d相比显著改善(P<0.05),且观察组HR及CI明显优于同时间对照组(P<0.05)。治疗第2、3 d,观察组患者GEDVI、ITBVI及EVLWI与第1 d相比均显著改善(P<0.05)。见表1。

2.2 两组机械通气时间、住ICU时间、APACHEⅡ评分及病死率比较 观察组机械通气时间、住ICU时间及治疗第3 d结束后APACHEⅡ评分明显优于对照组(P<0.05)；观察组28 d内无死亡病例,对照组死亡3例,观察组病死率低于对照组,但组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

长期以来临床多通过肺动脉嵌顿压(PAWP)及中心静脉压(CVP)来指导危重患者的容量管理。近年来,大量临床研究发现,PAWP及CVP与心脏前负荷的相关性受血容量、右房压、心脏射血功能、胸内压等多因素影响,不能第一时间准确反映患者体内液体变化,在指导危重患者液体管理中具有一定的局限性[3-4]。不适当的容量管理策略可能会导致患者血管外肺水增加,加重患者肺水肿程度,延长呼吸机使用时间,甚至增加患者的死亡风险。肺水肿是危重患者急性呼吸衰竭的重要原因,是急性心肌梗死或慢性心力衰竭患者主要的并发症之一,常导致患者出现严重缺氧,危重者多需要机械通气治疗[5]。临床常规监测方法很难量化肺水肿的范围和严重程度。PICCO创伤性小、操作简单,能准确、连续监测心排量、外周血管阻力、血管外肺水含量等指标的变化,给危重患者的临床监测和指导治疗带来新的希望[6]。

表1 两组治疗不同时间血流动力学参数变化比较(n=27)

注：与同组治疗第1 d相比,①P<0.05；与同时间对照组相比,②P<0.05

表2 两组机械通气时间、住ICU时间、APACHEⅡ评分及病死率比较(n=27)

注：与对照组相比,①P<0.05

本研究对27例肺水肿危重患者采用PICCO监测血流动力学变化,指导早期液体容量管理,并与常规CVP指导液体容量管理进行对比研究。结果显示,观察组治疗第2、3 d后,患者HR、CVP及CI与第1 d相比均显著改善,且HR及CI明显优于同时间对照组,说明PICCO指导的液体容量管理能显著改善肺水肿危重患者的心功能指标。Bein等[7]的研究也发现,PICCO技术可通过评价心脏前负荷指导容量管理和血管活性药的使用,不仅能在保证脏器正常灌注的前提下,避免容量负荷过重造成肺水肿,还可提高机体对正性肌力及血管收缩药物治疗的疗效。PICCO监测的容量指标ITBVI 、GEDVI比传统压力指标能更好地反映患者的容量反应性[8]。EVLWI不仅可提高肺损伤患者诊断的准确率,还可作为评价肺水肿严重程度及患者预后的重要参考指标[9-10]。Mallat等[11]的研究发现,EVLW与肺水肿严重程度明显相关,EVLW水平越高,患者预后越差。Wiedemann等[12]研究也发现,EVLW是判断肺水肿患者预后的独立危险因素。本研究观察组治疗后第2、3 d,患者EVLW水平与第1 d相比明显降低,提示患者病情得到有效改善。 观察组机械通气时间、住ICU时间及APACHEⅡ评分均显著优于对照组,说明PICCO作为肺水肿危重患者液体容量管理的有效监测手段,疗效确切,能较早帮助患者改善病情,早期脱离呼吸机,从而降低相关并发症的发生率,提高治疗疗效。

综上所述,PICCO作为一种微创的血流动力学监测技术,能有效指导肺水肿危重患者的早期液体管理,缩短机械通气时间及ICU住院时间,提高治疗疗效,值得临床推广应用。

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Application of PICCO to critical patients with pulmonary edema

Li Cui,Wang Guangquan,Yan Si,Chen Gonghai,Yan Guanghuan

ICU,the People's Hospital of Qionghai City,Hainan,571400,China

Objective To discuss the application of pulse indicator continuous cardiac output(PICCO)to critical patients with pulmonary edema and the effect.Methods 54 critical patients with pulmonary edema were randomly divided into 2 groups:observation group and control group,27 in each;PICCO was applied to monitor the hemodynamic changes of the patients in observation group and early positive volume management of fluid was performed,while detained central venous catheter was applied to patients in control group and volume management of fluid was carried out based on central venous pressure(CVP);a comparative study was made between the 2 groups on the changes of hemodynamic index,mechanical ventilation time,the time length of staying in ICU,the scores of APACHEⅡ and the case fatality rate in 28 days.Results The heart rate(HR),CVP and cardiac output index(CI)of the patients in observation group on the 2nd and 3rd day of the treatment were much more improved than those on the 1st day and much superior to those of the patients in control group of the same time(P<0.05);the GEDVI,ITBVI and EVLWI of the patients in observation group on the 2nd and 3rd day of the treatment were more improved than those on the 1st day(P<0.05);the mechanical ventilation time and the time length of staying in ICU of the patients in observation group were much shorter than those of the patients in control group while their scores of APACHEⅡ were higher than those of the patients in control group(P<0.05);the case fatality rate in observation group in 28 days was lower than that in control group(no death occurred in observation group while 3 patients died in control group)but the difference was of no obvious statistical significance(P>0.05).Conclusions The application of PICCO in monitoring the early volume management of fluid in critical patients with pulmonary edema can effectively shorten the mechanical ventilation time and the time length of staying in ICU,which is quite helpful in the treatment of the patients.

pulse indicator continuous cardiac output(PICCO)；pulmonary edema；critical patient

571400 海南 琼海,海南省琼海市人民医院重症医学科

R 473.5

A

1004-0188(2014)09-0972-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.017

2014-06-19)