3种手术方法干预高血压脑出血的临床对比研究

程海波

3种手术方法干预高血压脑出血的临床对比研究

程海波

目的 比较立体定向手术、神经内镜结合小骨窗术、大骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 120 例高血压脑出血的患者随机分为三组 , 分别采用立体定向手术、神经内镜结合小骨窗术、大骨瓣开颅血肿清除术进行治疗。比较三组患者的住院天数、住院费用、并发症、术后神经功能缺损及日常生活质量情况。结果 神经内镜结合小骨窗术组患者的神经功能缺损评分及生活质量均高于大骨瓣开颅血肿清除术组及立体定向手术组 , 比较差异具有统计学意义 (P＜0.05)。结论 神经内镜结合小骨窗术治疗高血压脑出血具有住院时间短、住院费用低、术后患者神经功能回复较好及患者生活质量高等优点 , 可以在临床上广泛应用。

高血压；脑出血；立体定向手术 ；神经内镜结合小骨窗术；大骨瓣开颅血肿清除术

高血压脑出血 (hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)又称为脑溢血 , 是高血压动脉病变引起的颅内小动脉破裂出血而引起的脑血管疾病 , 具有高发病率、高死亡率、高致残率的特征［1］。目前治疗老年性高血压脑出血的方法的手术有立体定向手术、神经内镜结合小骨窗术、大骨瓣开颅血肿清除术。为了能更好的选择外科手术治疗管血压脑出血 , 本研究对比以上 3 种外科手术对患者术后的影响 , 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择 2010 年 1 月 ～2013 年 6 月来本院就诊的高血压脑出血患者 120 例 , 所有的患者均符合心脑血管协会制定的诊断标准 , 且经过影像学分析确诊为脑出血。将所有的患者随机分为三组 , 即立体定向手术组 (40 例 )、神经内镜结合小骨窗组 (40 例 )、 大 骨 瓣 开 颅 血 肿 清 除 术 组(40 例 )。其中立体定向手术组有男 24 例 , 女 16 例 , 年龄 48～72 岁 , 平均年龄 (60.21±5.42)岁 , 中脑叶出血 8 例 , 基底节出血 20 例 , 丘脑出血 7 例 , 脑室出血 5 例 , 平均出血量(30.46±11.36)ml；神经内镜结合小骨窗组有男 22 例 , 女 18例 , 年龄 49 ～75 岁 , 平均年龄 (62.21±6.42)岁 , 中脑叶出血7 例 , 基底节出血 23 例 , 丘脑出血 6 例 , 脑室出血 5 例 , 平均出血量 (32.16±10.76)ml；大骨瓣开颅血肿清除术组有男20 例 , 女 20 例 , 年龄 51～73 岁 , 平均年龄 (62.43±6.51)岁 ,中脑叶出血 6 例 , 基底节出血 21 例 , 丘脑出血 9 例 , 脑室出血 4 例 , 平均出血量 (31.43±10.38)ml。排除严重的肝肾功能障碍及有明显手术禁忌证的患者 , 经统计分析 , 两组患者的性别、年龄、出血部位及平局出血量比较 , 差异无统计学意义 (P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 手术方法 所有患者在手术清后均予以必要的药物治疗及护理。

1. 2. 1 立体定向手术 在局麻的情况下安装 ASA-620 型定向仪框架 , 然后行 CT 扫描 , 明确血肿的具体的位置。把血肿前后径的后 1/3 及偏内约 1～2 cm 作为穿刺靶点进行穿刺清除血肿 , 当血肿清除 50% 或见有脑搏动后中止手术 , 置引流管进行引流。术后控制患者血压 , 并以尿激酶 5 万 U 溶人 5 ml生理盐水中自引流管注入血肿腔后夹闭引流管 , 3 h 后开放引流 , 1 次 /d。术后根据 CT 结果调整引流管的深度 , 直至血肿占位完全消除后拔除。

1. 2. 2 神经内镜结合小骨窗 在 CT 扫描的情况下确定血肿最厚层面 , 以此为中心明确切口位置。在全麻下进行手术 ,铣刀铣开直径 3～4 cm 的骨窗 , “十”字型切开硬脑膜 , 脑皮层采用电凝的方法切开直至血肿腔做好神经内镜工作通道 ,在观察镜、吸引器及双极电凝的配合操作下仔细清除血肿 ,找到活动出血点予以止血 , 并在血肿腔内放置引流管 , 引流管拔管时间由血肿排空情况定 , 通常引流时间为 3～5 d。

1. 2. 3 大骨瓣开颅血肿清除术 在全麻的情况下行颞顶部大骨瓣开颅手术 , 术中根据颅内压力情况决定颞肌下是否减压 , 根据血肿范围及形状切开头皮并移除颞顶部大骨瓣 , 术中一定要避开大脑重要皮层的功能区进行皮层切开 , 进入血肿腔 , 予以血肿清除 , 找到出血点后进行电凝止血。

1. 3 评价指标 对比三组患者住院天数、住院费用、并发症 ,并采用神经功能缺损评分法［2］比较患者手术前后的神经功能区缺损情况 , 日常生活质量评分法［3］比较术后 6 个月的患者的生活质量。

1. 4 统计学方法 所有数据采用 SPSS19.0 统计软件进行分析处理 , 计量资料以均数 ± 标准差 ( x-±s)表示 , 组内比较采用配对 t检验 , 组间比较采用独立样本 t检验或 U 检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 三组患者住院情况比较 大骨瓣开颅血肿清除术组的住院天数及住院费用均多于其他两组 , 比较差异具有统计学意义 (P＜0.05)；立体定向手术组的住院天数及住院费用与神经内镜结合小骨窗术组对比 , 差异无统计学意义 (P＞0.05)；三组患者住院期间的并发症两两比较 , 差异无统计学意义(P＞0.05), 见表1。

2. 2 三组患者手术前后的神经功能缺损评分比较 三组患者术前两两比较 , 差异无统计学意义 (P＞0.05)；术后比较 , 神经内镜结合小骨窗术组患者的神经功能缺损评分均低于其他两组 , 比较差异具有统计学意义 (P＜0.05)；立体定向手术组低于大骨瓣开颅血肿清除术组 , 比较差异具有统计学意义(P＜0.05), 见表2。

2. 3 三组患者的生活质量比较 术后 6 个月 , 立体定向手术组生活能自理患者 16 例 , 神经内镜结合小骨窗术组生活能自理患者 25 例 , 大骨瓣开颅血肿清除术组生活能自理患者 17 例 , 神经内镜结合小骨窗术组生活能自理患者明显多于其他两组 , 比较差异具有统计学意义 (P＜0.05), 见表3。

表1 三组患者住院情况比较

表2 三组患者的神经功能缺损评分比较 ( x-±s, 分 )

表3 三组患者的生活质量比较

3 讨论

高血压脑出血病情发展迅速 , 血肿占位发展快 , 对周围脑组织损害较为严重 , 是中老年人一种致命性的疾病。中老年人患有高血压疾病较普遍 , 持续的高血压容易导致脑动脉脂肪玻璃样变 , 而形成粟粒性微动脉瘤 , 其微动脉瘤易在血压骤然升高的情况下破裂 , 即可造成脑内小血管破裂出血。脑出血的患者在内科治疗无效的情况下 , 应该及时采用手术治疗 , 手术治疗的关键是清除颅内血肿、降低致残、致死率。手术治疗可清除血肿 , 降低颅内压 , 改善局部血液循环并减少血肿分解产物的刺激 , 从而保护神经功能［4］。

本研究分别采用立体定向手术、神经内镜结合小骨窗术、大骨瓣开颅血肿清除术对高血压脑出血的患者进行治疗。术后患者的恢复情况表明神经内镜结合小骨窗术治疗的临床疗效较好 , 其患者的神经功能缺损评分及生活自理患者的人数均高于立体定向手术及大骨瓣开颅血肿清除术的患者。立体定向手术采用微创穿刺的方法进行治疗 , 其操作简单 , 神经损伤较小 , 但临床应用过程中容易产生误差 , 导致对体积较小的血肿或位置较深的血肿穿刺的准确性降低较难。大骨瓣开颅血肿清除术可以在在直视的情况下彻底清除血肿及死的脑组织 , 止血效果较好 , 但开颅时需全身麻醉 , 手术创伤相对较大 , 增加了患者的心肺负荷 , 术后仅仅能够提高重症患者的生存率 , 患者术后神经功能恢复欠佳 , 且手术过程中具有一定的危险性。

随着微创理念的深入人心 , 神经内镜结合小骨窗术被广泛应用在高血压脑出血中 , 此手术时将神经内镜和小骨窗两种技术有效的结合具有神经内镜良好的照明、清晰的图像和小骨窗的创伤小、可直接吸除血肿的优点。同时也克服了传统手术创伤大的缺点 , 避免了单纯神经内镜腔内操作局限的不足 , 起到直视下清除血肿 , 彻底止血的效果 , 具有创伤小、手术视野宽、手术时间较短等优点［5］。

综上所述 , 神经内镜结合小骨窗术治疗高血压脑出血具有住院时间短、住院费用低、术后患者神经功能回复较好及患者生活质量高等优点 , 可以在临床上广泛应用。

［1］Elliott J, Smith M. The acute management of intracerebral hemorrhage:a clinical review. Anesth Analg, 2010, 110(5):1419-1427.

［2］曲春城 , 赵浩 , 庄强 , 等 . 高血压脑出血不同术式疗效比较 . 山东医药 , 2007, 47(30):15 -16.

［3］赵继宗 .神经外科学 .北京 :人民卫生出版社 ,2007:372.

［4］徐鹏飞 , 和宁 . 高血压脑出血手术方式选择探讨 . 中华现代外科学杂志 , 2009, 6(8):463-465.

［5］刘宏浩 , 王少雄 , 张杰伟 , 等 . 73 例老年高血压脑出血外科手术方法的疗效比较 .现代生物医学进展 , 2013,13(32):6325-6327.

2014-05-13］

276300 山东沂南县人民医院神经外科