心脏瓣膜置换术后患者妊娠与分娩的临床处理

李斌 陈兴澎 李玲玲 张铮

心脏瓣膜置换术后患者妊娠与分娩的临床处理

李斌 陈兴澎 李玲玲 张铮

目的分析探讨心脏瓣膜置换术后患者妊娠与分娩的临床表现与处理方法。方法对32例心脏瓣膜置换术后患者妊娠及分娩的临床资料进行回顾性分析。结果2例死亡, 1例死于心功能衰竭, 1例死于脑梗死。3例自发流产, 3例人工流产, 24例妊娠37～41周生产；22例剖宫产, 2例自然分娩。结论心脏瓣膜置换术后心功能I～II级可安全度过孕产期；剖宫产是比较安全的分娩方式；妊娠期采用小剂量华法林抗凝治疗是安全的。

心脏瓣膜置换术；妊娠；分娩

心脏瓣膜置换术后患者的妊娠与分娩是一个长期以来未能得到妥善解决的临床问题。为探讨心脏瓣膜置换术后妊娠与分娩的危险因素和处理方法, 2004年1月～2014年1月作者观察了32例心脏瓣膜置换术后妊娠及分娩, 现报告分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 32例患者, 年龄22～37岁。其中, 二尖瓣置换术23例, 主动脉瓣置换术7例, 二尖瓣和主动脉瓣置换术2例。国产、进口型号不等。瓣膜置换至妊娠间隔1.7～6.5年,平均间隔(3.75±2.86)年。患者及家属妊娠前均已反复告知使用华法林、肝素、低分子肝素抗凝对母婴的风险。整个妊娠期选择应用华法林抗凝29例、肝素2例、低分子肝素1例。患者一般资料见表1。

表1患者一般资料(n)

1.2处理方法 妊娠期均列为高危妊娠, 定期进行心脏科和妇产科检查, 监测心脏功能、血凝指标及瓣膜情况。跟据病情对症治疗。华法林抗凝者2.0～4.5 mg/d, 保持国际标准化比值(INR)在一定范围内, 二尖瓣置换术后1.8～2.2, 主动脉瓣置换术后1.6～2.0, 二尖瓣和主动脉瓣置换术后1.8～2.2。肝素抗凝者每次50～60 IU/kg, 3次/d, 维持激活全血凝固时间(ACT)200～250 s, 低分子肝素抗凝者6000 U/次, 2次/d, 不监测血凝指标。

在预产期2周之前在医院住院待产, 症状较为重者随时住院观察治疗。在剖宫产术前的2～3 d内要停止使用华法林,改用肝素, 而术前8～12 h, 停止用药, 术后24 h恢复服用华法林。行急诊剖宫产术前静脉注射维生素K1, 复查INR正常或接近正常后手术, 术后24 h恢复使用华法林。肝素抗凝、低分子肝素抗凝者行择期剖宫产术前8～12 h停用, 术后24 h改为服用华法林。择期剖宫产分娩时出血量210～260 ml, 急诊剖宫产分娩时出血量240～300 ml。如果心功能持续下降,不能承受继续妊娠时, 应果断终止, 行人工流产前2～3 d停服停用华法林, 检查INR正常或接近正常后手术, 术后24 h恢复使用华法林。

2 结果

2.1孕妇结果 2例死亡：1例二尖瓣和主动脉瓣置换术后、华法林抗凝者于妊娠31周发生重度心功能衰竭、急性肺水肿,抢救无效死亡；1例二尖瓣置换术后、肝素抗凝者于妊娠31周发生大面积脑梗死、昏迷, 抢救无效死亡。3例自发流产：原因未明, 其中2例于妊娠早期, 1例于妊娠中期。3例人工流产：2例由于心功能进行性下降, 1例由于可疑胎儿发育不良, 均于妊娠中期行人工流产。24例妊娠37～41周生产；22例行剖宫产, 其中19例择期剖宫产、3例急诊剖宫产；2例自然分娩, 母婴均健康。

2.2胎儿结果 24例新生儿出生体质量2750～3570 g, 均对其进行人工喂养, 并采取跟踪访问, 随访1、3、12个月均未发现异常情况。

3 讨论

患者如果进行心脏瓣膜置换术后生育, 妊娠和分娩是高危过程。决定妊娠前首先应该准确评估心脏功能, 妊娠增加母体心脏负荷, 血容量随时间增加而逐渐扩大, 尤其后期血流动力学可发生急剧变化, 可导致心功能不良患者心脏负荷突然加大发生心力衰竭。普遍认为心功能III级和Ⅳ级是妊娠禁忌, 围产期病死率明显增高［1］。妊娠前心功能I级表明心脏储备能力可承受妊娠负担, 分娩前心功能I级提示能承受分娩而不致发生心力衰竭。心功能II级者能否妊娠和分娩仍有争议。心脏瓣膜置换术后妊娠时机应掌握在术后1.5年以上, 抗凝治疗效果稳定, 心功能维持在I～II级, 年龄最好＜30岁。心脏瓣膜置换术后1年内心功能仍处于改善之中,早于这个时期怀孕较易损害心功能。本组患者瓣膜置换至妊娠间隔1.7～6.5年, 平均间隔(3.75±2.86)年。妊娠后均应列为高危妊娠, 密切观察心功能及瓣膜功能, 定期复查心电图、超声心动图。跟据病情对症治疗, 必要时给予强心、利尿药以改善心功能。预产期2周前住院待产, 重症患者随时住院治疗。如果心功能持续下降, 不能承受继续妊娠时, 应果断终止妊娠, 最好在妊娠3个月以前完成。中止妊娠手术较为简易, 对患者损害较小。

心脏瓣膜置换术后妊娠, 由于机械瓣膜的存在、母体血液的高凝状态和抗凝药的使用, 使孕妇发生血栓和出血的危险均增加。迄今仍无绝对安全的抗凝方法。肝素分子量大,不易通过胎盘, 不影响胎儿凝血功能。但是肝素对于孕妇来说是不安全的, 皮下注射不能有效地预防血栓形成, 静脉注射难以监控血药浓度, 较易发生出血, 可能发生过敏。长期使用非常不便, 还会引起血小板减少、骨质疏松等并发症。由于未知原因, 肝素抗凝实际上并非对胎儿没有影响。低分子肝素导致的血小板减少、骨质疏松等并发症较肝素明显降低, 妊娠期可安全替代肝素持续至分娩。主要问题是价格较为昂贵, 临床效果也非文献所描述的那么安全［2］。华法林可以通过胎盘进入胎儿体内, 有自然流产、早产和致畸等危险［3］。华法林的胎儿不良反应有剂量依赖性, 当华法林每日量超过5 mg时, 妊娠并发症显著增加。本组患者妊娠期间华法林抗凝者每日量2.0～4.5 mg。

心脏瓣膜置换术后抗凝治疗必须根据对母婴的利弊评价而定, 抗凝药的调整以选择最小而又足够剂量为原则。不建议选择肝素, 应向患者及家属说明肝素对孕妇是不安全的,血栓和出血危险会明显增加, 这些危险也将危害胎儿, 绝不能因为要考虑胎儿的危险而使用肝素。欧洲心脏病学会瓣膜病工作组已经得出结论［4］：在患者妊娠期如果肝素不停止使用的话, 往往是无效和不安全的, 同时也存在隐患, 增加孕妇和胎儿的血栓和出血的风险。同时虽然整个妊娠期会使用华法林令胎儿流失率很高, 但妊娠早期使用肝素的流失率便与之相似。可建议选择华法林, 我国孕妇妊娠期服用剂量小于国外文献记载剂量, 妊娠期间服用小剂量华法林(＜5 mg/d)的抗凝治疗相对安全和方便, 胎儿致畸率较低。生物瓣膜的应用可很大程度上避免抗凝带来的风险, 多数患者术后经短期抗凝后, 不必长期抗凝。但是术后若为房颤心律、左心房巨大者, 仍应常规终身抗凝, 从而获益较小。生物瓣膜主要问题是结构退行性改变, 这种改变与时间并无简单线性关系,而是在植入5～6年后进行性恶化, 低龄患者进展较显著, 妊娠和分娩似乎可能加速这一过程。

心脏瓣膜置换术后进行生育, 到医院分娩, 最好采用剖宫产。华法林和肝素两种药物的交替使用, 在剖宫产中易于掌握控制术中出血和产后出血。自然分娩的过程中, 两种药物的交替时机难以掌握。在血流动力学方面, 剖宫产影响较小, 而阴道分娩则变化较大。每次宫缩心排血量明显增加,便会加大对心脏的负荷, 择期剖宫产诱发心力衰竭, 产程延长容易引发多种并发症。仅对于初次生产为顺产、心功能I级的经产妇, 可在严密监护下试行顺产。本组患者选择在预产期的2周前就住院待产, 在剖宫手术前2～3 d停用华法林,改用肝素。紧接着, 在术前8～12 h停用肝素, 手术结束之后24 h恢复服用华法林。择期、急诊剖宫产与普通剖宫产出血量比较均未见明显增多。心脏瓣膜置换术后哺乳方式建议选择人工喂养。虽然华法林在乳汁中呈非活性代谢衍生物, 且有文献认为华法林对婴儿是安全的。但为了避免其可能存在的潜在危险, 母乳喂养要严密观察, 防止出血。事实上本次研究没有观察到母乳喂养病例。

［1］ Sawhney H, Aggarwal N, Suri V, et al.Maternal and perinatal outcome in rheumatic heart disease.Int J Gynecol Obstet, 2003, 80(1):9-14.

［2］ Gohlke-Barwolf C, Acar J, Oakley CM, et al.Guideline for prevention of thromboembolic events in valvular heart disease.Eur heart J, 1995, 16(10):1320-1330.

［3］ Jilma B, Kamath S, Lip GY.Antithrombotic therapy in special circum slanccs.I-pregnancy and cancer.BMJ, 2003, 326(7379):37-40.

［4］ Makatsaria AD, Bitsadze UO, Dolgushina NV.Use of the low molecular weight heparin nadroparin during pregnancy.Curr Med Rcs Opin, 2003, 19(1):4-12.

2014-07-03］

471009 郑州大学附属洛阳中心医院心外科(李斌 陈兴澎), 妇产科(李玲玲), 手术室(张铮)