影响宫腔镜治疗宫腔粘连疗效相关因素分析

刘 念， 马俊旗， 赵骏达， 李 燕

(新疆医科大学第一附属医院妇科门诊, 乌鲁木齐 830054)

宫腔粘连 (intrauterine adhesion, IUA)是子宫内膜基底层的一种损伤性病变，多因妊娠期宫腔操作、感染引起，临床主要表现为痛经、周期性下腹痛、经量减少、闭经、继发不孕、习惯性流产等。宫腔镜检查是宫腔粘连诊断的金标准,宫腔镜下宫腔粘连电切术或分离术(transcervical resection of adhesions, TCRA)可在直视下有针对性地分离粘连带,避免盲目分离造成新的创伤，是国内外目前治疗宫腔粘连的首选方法。近年来继发于妊娠期宫腔操作的宫腔粘连发生率呈明显升高趋势，目前治疗宫腔粘连主要采用宫腔镜下宫腔粘连分离术[1]，并且术后辅助以雌、孕激素序贯治疗为主促进子宫内膜修复，加之宫腔内放置水囊导管+宫腔内注入防粘连药+宫内节育环(IUD)等综合治疗，部分患者得到较好的疗效，妊娠率及妊娠结局较单纯手术治疗明显上升[2]。宫腔粘连后严重影响育龄期女性远期生殖健康,已成为一个重要问题，国内外许多学者都在探索宫腔粘连的有效治疗与相关因素分析，但少见将众多影响疗效的相关因素一并纳入系统分析的报道，本研究主要针对10项可能影响宫腔粘连疗效的相关因素进行随访分析，旨在了解相关因素中与治疗效果直接相关的因素，减少宫腔粘连的发生率。

1 资料与方法

1.1临床资料选择2012年6月-2013年12月以主诉为继发性月经量减少、继发性闭经、痛经、不规则流血等原因而就诊于新疆医科大学第一附属医院妇科门诊，并经宫腔镜检查证实有宫腔粘连的26例患者为研究对象，年龄20～40岁，平均(32±5)岁。纳入标准：(1)经阴道超声检查提示宫腔粘连可能性大的患者；(2)无心、肺 、肾、肝等脏器功能障碍，无手术禁忌或者与研究有关的用药禁忌；(3)宫腔镜下提示宫腔粘连。排除标准：(1)子宫纵膈合并宫腔粘连患者；(2)内分泌因素、生殖道器质性病变导致宫腔粘连；(3)失访者。依据美国生殖学会1988年制定的宫腔粘连分级标准：轻度6例，中度18例，重度2例。临床表现：经量不同程度减少19例(73.0%)，包含周期不规则并经量减少2例(10.5%)，继发闭经7例(26.9%)；有人流手术史19例(73.0%)，人流或药流不全行清宫手术史 3例 (11.5%)；其他原因(包括诊断性刮宫1例 、纵隔电切术后1例 、不明原因2例)共4例(15.3%)。病程1～12个月。妇科检查及实验室检查排除生殖道器质性病变和内分泌异常，经阴道超声检查(TVs)示子宫内膜回声不均匀或提示内膜较薄 ，可见不规则高回声或片状高回声区域，粘连及内膜回声与肌层的回声分界不清，宫腔线显示不清，提示宫腔粘连可能性大，见表1。

表1 纳入病例患者术前一般情况/例

1.2手术方法手术时间选择：有月经者于月经干净后3～7 d行宫腔粘连分离或电切术，闭经者排除生殖器炎症后随时手术。手术设备为单极电切宫腔镜[1]，采用电动自控加压膨宫装置维持宫腔内压，等渗盐水作为膨宫液，采用静脉麻醉，术中以B超监护，用探针探查宫腔深度和宫腔方向，宫颈扩张棒逐步扩张宫颈，至宫腔镜镜鞘能顺利通过。将宫腔镜缓慢伸入宫颈至宫腔，自宫颈管开始观察宫腔的形态、内膜颜色与分布、有无宫腔缩小与封闭、宫颈管粘连及宫腔粘连的范围、部位、程度等。对于宫腔部分或完全膜性粘连(轻度)，可直接用宫腔镜镜体进行钝性分离，发现粘连较重，可使用子宫剪 、宫腔分离器或针形、环状电极自中央向前后左右侧壁分离宫腔，从宫颈外口至宫腔方向，宫底部分横向分离或电切粘连带，直至暴露双侧输卵管开口，至宫腔恢复正常的大小、形态，手术中尽量一次性完全分离。

1.3术后处理术后根据粘连程度予以不同治疗，针对轻度粘连的患者，在完成分离后，foley导管术后放置宫腔，充水4～7 mL，充水量也以患者勉强能耐受为宜，并予以透明质酸钠注入宫腔，防止粘连再次发生，球囊24 h取出。中、重度粘连的患者，放置透明质酸钠后，宫腔内放置宫型节育环，立即给予戊酸雌二醇 6～9 mg/d，连续口服21 d ，后期加用黄体酮或雌二醇/雌二醇地屈孕酮片(芬吗通)口服或阴道放置，或炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)人工周期治疗，共3～6个月。术后1个月月经干净15 d后复查B超了解子宫内膜厚度，并指导和适当调整用药；术后3个月复查宫腔镜，于第3次月经干净后3 d行宫腔镜检查判断疗效。随访6个月，定期复查肝、肾功能，了解药物不良反应，发现问题并及时对症治疗，若发现重度粘连再次行宫腔粘连分离术，复查宫腔镜宫内膜未理想再生者，需继续加量戊酸雌二醇激素，在术后连续口服抗生素3 d，以防止感染事件发生。术后禁1个月坐浴、性生活。

1.4宫腔粘连的分类根据参考文献[2]显示宫腔镜所见宫腔粘连情况，将宫腔粘连分为3型：(1)轻度：粘连累及宫腔<1/4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口可见和宫腔上段病变很轻或清晰。(2)中度：粘连累及1/4～3/4宫腔，仅粘连形成，无宫壁粘连，输卵管开口和宫腔上段部分粘连闭锁。(3)重度：累及宫腔>3/4，宫腔粘连或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上段闭锁。

1.5术后随访及疗效评价随访内容包括术后月经量、月经时限、月经周期、周期性腹痛、痛经情况及术前术后子宫内膜厚度、妊娠情况、用药情况，术后3个月均复查宫腔镜，了解宫腔形态变化、子宫内膜再生情况。疗效评定标准：(1)有效：月经恢复，由无到有，由少到多，或恢复同既往，或月经量较手术前增多，但仍比正常时少，经前内膜厚度达6 mm。宫腔形态正常或基本正常，宫腔镜下可见一侧宫角或双侧输卵管开口。(2)无效：月经未恢复，手术前后月经量没有变化，甚至量比术前更少，术后宫腔再度发生粘连。

1.6统计学处理采用SPSS19.0统计软件,计量资料采用t检验，计数资料单因素分析时进行Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1月经恢复情况26例患者术后随访过程中，有月经量较前增多或恢复既往月经量者14例，其中4例为闭经患者，周期不规则伴痛经患者2例恢复正常，且痛经明显改善，月经异常者术后改善20例(76.9%)有效(有效组)；6例(23.1%)无效(无效组)。

2.2疗效行宫腔粘连分离术后有效组22例(84.6%)，无效组4例(15.4%)，根据分型轻、中、重度粘连术后有效分别为83.3%(5/6)、88.9%(16/18)、50.0%(1/2)。

2.3宫腔粘连综合治疗满意度调查随访患者中表示满意者16例，尚可为9例，不满意为1例，总体满意度为96.1%(25/26)。其中2例患者妊娠，1例已具有良好妊娠结局，2例为妊娠中期。

2.4影响疗效单因素分析影响疗效10项相关单因素分别行Fisher精确检验，结果显示病因、宫腔操作次数、宫腔重建满意度、激素治疗内膜厚度、人工流产次数5项单因素均与疗效有关，差异有统计学意义(P<0.05)；症状、术前内膜、粘连程度、年龄、病程5项单因素均与疗效无关，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 宫腔镜下宫腔粘连分离术后综合治疗术后恢复情况相关因素/例(%)

3 讨论

子宫内膜分为功能层及基底层，基底层具有再生能力，月经正常机制是正常月经周期中月经期剥离的是功能层内膜，基底层完整，月经后在雌、孕激素刺激下能够快速增生修复，故不发生粘连。子宫内膜在人流术后等病因下，受到一定程度的创伤，加之低雌激素情况出现子宫内膜纤维化并逐渐形成粘连带，导致宫腔部分或全部闭锁。宫腔粘连其发病与宫内膜损伤、宫内感染、内源性雌激素低下等多种因素有关，亦与个体素质有关，最常见的病因为宫腔感染、人工流产或流产不全、过度刮宫，约90%的病例均是因过度刮宫所引起，临床表现不同程度的周期性腹痛、闭经、月经量少、异常妊娠(自然流产)或继发不孕等。子宫输卵管碘油造影对可疑宫腔粘连是一种有效的诊断方法 ，但仅36%的宫腔粘连能予确诊。宫腔镜检查可清楚观察粘连的范围、程度及性质，宫腔镜分离术能完全、准确地分离粘连，恢复宫腔正常形态，是宫腔粘连的标准治疗方法，目前国内外宫腔粘连的治疗倾向于宫腔镜下分离手术为主的综合性治疗。

本研究中宫腔粘连患者中有人流手术史者占78.1%，人流或药流不全行清宫手术史者占11.5%,人工流产≥3次者为7例，占29.6%，其中7例继发性闭经患者中有1例为既往行人工流产术6次，预后欠佳。宫腔粘连与人工流产次数及宫腔操作有关，Sehenker等[2]总结统计5 a资料的结果显示90%的宫腔粘连由宫腔操作导致，其中宫腔操作中人工流产术及清宫术占80%以上。Sehenker等[3]的后续报道综合分析了多篇文献，共纳入1 856例宫腔粘连病例，其中67%的宫腔粘连与人工流产术有关，60例诊断为重度宫腔粘连，由宫腔操作造成的占21%，进一步说明人工流产次数及宫腔操作与宫腔粘连直接相关，妊娠期的宫腔操作，由于过度刮宫过程损伤子宫内膜。文献[4]及本研究结果均提示与妊娠相关的宫腔操作是宫腔粘连发生的主要原因，且宫腔操作次数与继发性月经异常相关。有文献报道只针对人工流产术后或清宫术后宫腔粘连情况做前瞻性研究发现，1次手术宫腔粘连发生率达6.3%,2次者为14%，而>3次者为32%，提示人工流产术后导致宫腔粘连的发生风险，宫腔操作次数与重度粘连的发生率呈正比例关系[5]。可能原因为宫腔操作次数对内膜的损害是一种累计关系，累积程度越大，损伤越大，尤其是妊娠期的宫腔操作，过度刮宫使子宫内基底层内膜内的螺旋小动脉血管受损，加之术后水平值很低的雌激素合并损伤的子宫内膜对雌激素降调作用，使子宫内膜的修复不彻底，这种内膜供血不足、内膜对激素应答欠佳、低雌激素状态，可能促进内膜纤维化、粘连带的形成，感染、宫腔操作、低雌状态综合因素导致宫腔粘连发生，进一步说明术后需及时进行综合治疗。

本研究结果显示，既往有人工流产和药流病史者，人工流产次数、宫腔操作次数、术中宫腔重建满意度与宫腔粘连术后疗效恢复直接相关。子宫内膜的再生机制，始于子宫内膜间质上皮细胞，其主要来自基底层表面，例如子宫内膜祖细胞(干)细胞，表面受体表达为雌激素非依赖性[4]。只有当子宫内膜间质上皮层细胞修复愈合后，子宫内膜表面的雌、孕激素受体才开始高表达，此时间质上皮细胞以雌激素依赖的形式进行修复，子宫内膜成纤维细胞通过增殖完成胞外基质重塑过程，但此时出现宫腔手术操作或宫腔感染，且损伤侵及子宫内膜基底层，破坏了原有的机制，可能导致基底层新生血管的形成受阻，以及子宫内膜上皮及间质细胞再生障碍，难以实现自我修复。加之是妊娠期后子宫内膜，经人工流产术等操作后体内低雌激素状态，进一步加剧宫腔粘连，故降低宫腔操作次数及降低人工流产率是降低宫腔粘连发生率的主要因素。其次宫腔粘连术后补充雌激素对术后疗效恢复有直接关系，需根据个体综合治疗。

本组患者均为宫腔镜下诊断为不同程度的宫腔粘连，术后均不同程度给予戊酸雌二醇片或人工周期治疗。Zikopoulos等[5]研究显示激素治疗后子宫内膜厚度与月经恢复直接相关，经术后3～6个月激素治疗后，治疗有效率达84.6%(22/26)，不管病程时间长短如何，当激素治疗后子宫内膜达6～8 mm时可有不同程度月经状况的改善，可见子宫内膜的生长与雌激素密不可分[5-6]。本研究中针对26例患者行随访过程中测量子宫内膜厚度，>6 mm共10例(38.4%)，≤6 mm共13例(50.0%)，差异有统计学意义，激素治疗后子宫内膜厚度均有不同程度的修复和生长。大剂量的雌激素一方面可促进子宫修复及子宫内膜的增生，另一方面抑制了子宫内膜向分泌期的转化，维持子宫内膜处于增殖期而保持雌激素受体(ER)的高表达，从而达到促进子宫内膜生长、预防宫腔再粘连的发生[6-7]。戊酸雌二醇(补佳乐)是临床较为常用的一种外源性雌激素，是人体天然雌激素17-β雌二醇的前体，在体内遵循内源性雌二醇生物转化途径，术后激素的补充，加快子宫内膜的修复，均显示术后激素的治疗与疗效有关[6-8]。

目前国内外关于宫腔粘连的诊断治疗的研究还存在如下问题：(1)宫腔粘连暂时缺乏统一的国际分类标准，难以比较不同的治疗方法的优劣性，阻碍了疾病治疗的发展；(2)宫腔粘连的诊断分类标准尚未统一，这与疾病的分级分类直接和预后有关;(3)最初的分类只注重于宫腔粘连的范围 、性质 、部位，但较近期的分类系统将更多的因素考虑在内，欧洲宫腔镜协会将宫腔镜、子宫输卵管碘油造影结果及临床症状整合进分类系统 。美国不孕协会提出除宫腔粘连范围及性状外，应将月经情况归入，以得分的形式评估疾病严重程度及预后[8]。本研究行宫腔镜下宫腔粘连分解术后综合治疗的措施中，纳入除恢复宫腔形态、可见双侧输卵管开口外，还将月经恢复情况、妊娠率及妊娠结局情况纳入，以深入了解术后综合治疗后患者情况，注重患者生活质量的提高。本研究不足之处为随访病例数较少，需扩大随访量及病例数。

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