凉血化瘀汤治疗血瘀火热型免疫性血小板减少性紫癜的临床疗效评价

李 巍, 秦 兰, 刘 晓, 吴雪琴

(新疆医科大学附属中医医院血液科, 乌鲁木齐 830000)

免疫性血小板减少性紫癜((idiopathic thrombocy-topenic purpura,ITP) 是一种免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，其以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现为特征[1]。临床上对ITP的治疗尚无特效药[2]，目前西医多采用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂和脾切除[3]等方法治疗,多有较好的近期疗效,但远期疗效不佳,且多有不良反应和禁忌证，使其在临床中使用受到一定的限制。本研究根椐中医传统理论,结合临床实践，采用凉血化瘀汤治疗血瘀火热型ITP患者39例,旨在探讨凉血化瘀汤治疗ITP的临床疗效及其作用机制。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2010年6月-2012年6月在新疆医科大学附属中医医院血液科住院及门诊的ITP初诊患者69例，均符合全国血栓与止血学术会议修订的有关ITP的诊断标准[4]。中医辩证属血热夹血瘀型，出血程度在Ⅲ级以内。按照随机数字表分为两组:治疗组39例,其中男性16例,女性23例;年龄17～66岁,平均38.4岁;病程0.5～22 a,平均5.3 a;血小板计数(blood platelet count, BPC) 15×109～72×109/L,平均40.3×109/L。对照组30例,其中男性13例,女性17例;年龄11～64岁,平均30.0岁;病程0.5～32 a,平均8.5 a;BPC 13×109～68×109/L,平均39.7×109/L。两组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法治疗组采用凉血化瘀汤治疗，药物组方：水牛角30 g,生地黄30 g,芍药12 g,丹皮15 g，桃仁9 g，当归9 g，川芎9 g，栀子12 g，生侧柏9 g，生地榆9 g，仙鹤草15 g，黄芪15 g，山萸肉12 g，生甘草9 g,上药按比例由本院中药制剂中心制成汤剂,每次1包(药量250 mL),2次/d,口服;对照组采用强的松(浙江仙琚制药股份有限公司生产,5 mg/片)治疗,每日40～60 mg，清晨1次口服(强的松足量口服28 d后在医师指导下规则减量直至减停)。两组病例均治疗3个月后观察疗效。

1.3观察指标(1)出血情况(皮肤、鼻出血、月经等)，疗效参照全国中医内科学会制定的ITP出血程度分级标准[5]：Ⅰ级:无出血或在损伤后有轻度的出血;Ⅱ级:轻度皮肤黏膜出血,或月经增多,但有局限性;Ⅲ级:皮肤黏膜明显出血,月经显著增多,或有其他内脏出血,有时尚需采取局部止血措施(如鼻腔填塞),血红蛋白(HB)>100 g/L;Ⅳ级:出血严重或有内脏明显出血,HB<100 g/L,常需采取积极的止血措施。(2)治疗前后BPC的变化：ITP疗效标准[2]：显效:血小板恢复正常, 血小板≥100×109/L，无出血症状持续3个月以上，维持2 a以上无复发者为基本治愈;良效:血小板升至50×109/L或较原水平上升30×109/L以上,无或基本无出血症状。持续2个月以上;进步:血小板有所上升,出血症状改善持续2 w以上;无效:血小板及出血症状无改善或恶化。

2 结果

2.1两组出血症状比较与治疗前相比，治疗组Ⅲ级出血例数减少8例，Ⅱ级出血例数减少6例，Ⅰ级出血例数增多14例，Ⅳ级出血例数无变化；对照组Ⅲ级出血例数减少8例，Ⅱ级出血例数增加3例，Ⅰ级出血例数增加4例，Ⅳ级出血例数增加1例，两组差异有统计学意义(F=4.509,P<0.01)， 见表1。

表1 两组治疗前后出血程度比较/例

2.2两组疗效比较治疗组显效9 例(23.1%)，良效19 例(48.7%)，进步6例(15.4%)，无效5例(12.8%),总有效率为87.2%；对照组显效6 例(20.0%)，良效9 例(30.0%)，进步5 例(16.7%)，无效10例(33.3%),总有效率为66.7%。两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组治疗疗效比较/例(%)

注： 与对照组比较，*P<0.01。

2.3两组治疗前后BPC的比较治疗组与对照组患者治疗3个月后BPC均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组患者治疗后血小板计数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后BPC比较(×109/L, ±s)

注：与对照组比较,*P<0.05；与治疗前比较,△P<0.05。

2.4主要不良反应治疗组偶有腹泻、腹胀、腹鸣不适，可自行缓解，无需药物治疗。对照组长期使用超过生理剂量的皮质激素，常见的是失眠、激动、骨质疏松，也可见并发或加重感染。治疗组不良反应较对照组少，两组不良反应发生率差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 主要不良反应观察/例(%)

3 讨论

免疫性血小板减少性紫癜属中医学的“发斑、“血证”范畴。朱影[6]认为免疫性血小板减少性紫癜患者多具有2个特点：(1)病程长且病情反复发作;(2)西药效果不佳或脾切除无效,长期接受大量的激素治疗而呈现激素依赖状态，而其临床表现因其热盛伤阴、失血耗液、日久耗伤阴液,而多呈现为心烦少寐、身热面赤、兴奋激动、盗汗、口干咽燥、舌红、少津、脉细数等阴虚火旺之象。本研究结果表明凉血化瘀汤治疗ITP疗效肯定，两组治疗前后血小板计数差异均有统计学意义，说明两组均有效。治疗3个月后，治疗组血小板计数高于对照组 (P<0.05)，提示凉血化瘀汤的疗效较强的松稳定；治疗组出血改善程度优于对照组(P<0.05)，说明凉血化瘀汤可明显改善ITP患者出血程度；在毒副反应方面，对照组长期使用超过生理剂量的皮质激素，常见的是失眠、激动、骨质疏松，也可见并发或加重感染；治疗组毒副反应轻。提示应用中药的毒副作用明显少于西药。

ITP急性发作期热毒伤络、火盛动血或脾肾不足、气虚血瘀而致出血或血瘀、火伤血络、瘀血内阻是该病的主要病机[7]。本研究抓住这一环节,以清热凉血、活血止血为大法,方用犀角地黄汤、桃红四物汤化裁，方中以水牛角清心凉血解毒为主;配伍生地黄以凉血止血、养阴清热，桃红四物汤既能凉血,又能散瘀，使清热之中兼以养阴,热清血宁而无耗血伤阴之虑,凉血止血之中兼以散瘀,使血止而无留瘀之患[8]，加之生侧柏、生地榆凉血止血;仙鹤草收敛止血;栀子消除余热,再以黄芪健脾益气，山萸肉滋阴填精,兼顾脾肾亏虚之本；生甘草既能清热,又能调和药性，全方共奏凉血清热、化瘀止血，又健脾滋肾、扶正固本[9]。

本研究临床观察表明,治疗组治疗3个月的疗效明显优于对照组,且不良反应少，说明凉血化瘀汤在防治出血、提升血小板计数和改善出血程度方面具有固本治标的作用。

参考文献:

[1] 张之南，沈悌. 血液病诊断及疗效标准[M]. 3版.北京:科学出版社,2007:8.

[2] 石雨薇,古力苏木·艾里木哈孜,郭祥平. 难治性特发性血小板减少性紫癜介入治疗临床观察[J]. 新疆医科大学学报,2010,33(8):916-917,921.

[3] 段绍斌,樊晓静,吾买尔江·买买提，等.腹腔镜下脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜的临床观察[J]. 新疆医科大学学报,2007,33(8): 846-847,850.

[4] 陈濒珠.实用内科学[M]. 10版. 北京:人民出版社,1997:1992-1994.

[5] 全国中医学会内科学会. 特发性血小板减少性紫癜出血程度分级标准[S].北京中医学院学报,1984,7(4):25-27.

[6] 朱影.清热滋阴凉血止血法治疗慢性特发性血小板减少性紫癜[J].江西中药,2008,(4):32.

[7] 秦兰，袁忠，杜晓军,等.重组人白介素11治疗慢性特发性血小板减少性紫癜26例观察[J].中国实验血液学杂志, 2008,16(5):1219-1221.

[8] 秦兰，马西虎，李巍. 左归丸加味治疗慢性原发性血小板减少性紫癜46例临床观察[J].新中医,2009,41(9):61-62.

[9] 单丽娟，秦兰，杜晓军. 中西医结合治疗老年难治性原发性血小板减少性紫癜临床观察[J].中华中医药杂志,2010,25(8):1337-1338.