中药干预腹膜透析肠功能障碍的疗效观察*

姜 晨，杨 波，范淑芳，杨洪涛

（天津中医药大学第一附属医院肾病科，天津 300193）

肠道功能障碍是尿毒症常见并发症之一，在腹膜透析患者中的表现尤为突出。肠道功能障碍是肠源性腹膜炎发生的重要诱因，也是影响腹膜透析患者透析效能以及腹透导管稳定性的重要原因。既往研究显示腹膜透析患者中肠功能障碍发生率为61.6%～79%[1-3]，肠道功能障碍的高发率使其成为临床亟待解决的问题。目前对于腹膜透析相关肠功能障碍的防治，西医学尚缺乏有效的措施，而大多数相关临床观察的结论均基于小样本量，研究的效能可能受到影响。

天津中医药大学第一附属医院腹透中心作为国内唯一的中医行业领域的腹膜透析示范中心，在腹膜透析工作中尝试性融入了中医元素，对腹膜透析相关并发症运用中药干预治疗。鉴于前期中医药在改善腹膜透析患者生存质量的研究成果[4]，应用中医药防治腹膜透析肠功能障碍研究正逐步进行。本研究将近3 a在本中心出现肠功能障碍的腹膜透析患者应用中药干预治疗的情况进行分析，评价中医药疗效，以期寻找安全、高效、易于推广的药物及方式，探寻中医药防治肠功能障碍的有效方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2009年1月——2013年1月在本院腹膜透析中心规律持续不卧床腹膜透析(CAPD，透析龄≥3个月)的患者共442例，其中存在肠道功能障碍患者336例，肠功能障碍发生率为76.0%。排除合并严重感染性疾病以及最近3个月内感染过腹膜炎，或同时进行血液透析、血浆置换、血液滤过治疗或在3个月内行以上治疗者，排除观察期不足1 a者。本研究共纳入病例304例，其中男138例，女 166例，年龄 26～89岁，平均年龄（60.2±14.1）岁，透析龄（41.4±23.6）个月，合并糖尿病患者占16.12%。其中对照组（未行中药干预治疗）101例中，男 48例，女 53例，平均年龄（60.7±14.3）岁，透析龄（40.9±26.2）个月；治疗组（符合1 a内规律服用中药≥6个月或行结肠透析≥3个月患者）203例中，男99例，女 104例，平均年龄（58.9±13.8）岁，透析龄（42.5±25.4）个月。两组在性别、年龄、透析龄、体重指数（BMI）以及是否合并糖尿病方面均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 肠功能障碍的诊断与评估 参照2006年功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准中C类-功能性肠道疾病的诊断标准。采用胃肠功能症状分级量表中C类（GSRS-C）和肠功能指数（BFI）对患者肠道功能情况进行评估。

1.3 治疗方法 两组基础治疗包括规律透析、纠正贫血、控制血压和低蛋白饮食。治疗组在基础治疗同时给予中药治疗，包括口服与结肠途径给药。口服治疗选择中药颗粒剂——扶肾颗粒（天津中医药大学第一附属医院院制剂），每日3次，每次2袋。结肠途径给药指结肠透析治疗——清洁肠道后给予结肠透析方（大黄30g，牡蛎30g，蒲公英30g，丹参30g）水煎300mL灌肠并保留，每日1次。疗程为1a。治疗组患者需满足1 a内规律服用中药≥6个月或行结肠透析≥3个月。随访至2014年1月1日，在此过程中患者因死亡或技术失败而退出腹膜透析视为退出本研究。

1.4 观察指标 回顾性分析患者治疗前及治疗1 a后的中医证候积分、肠功能评分、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血红蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、血清钾（K＋）、腹膜转运功能、24 h超滤量及尿量等腹膜透析相关化验指标。

1.5 中医证候积分及疗效评价 据2002年《中药新药临床研究指导原则》中“慢性肾功能衰竭”相关主证记录评分。中医证候疗效判定分为：临床缓解、显效、有效和无效。

1.6 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以构成比和率表示。计量资料比较时，若符合正态分布及方差齐，治疗前后比较采用配对t检验，两组间比较采用两独立样本t检验，若呈偏态分布或方差不齐，采用秩和检验；计数资料组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医疗效评价 治疗组总有效率为44.83%，对照组总有效率为4.95%，两组疗效比较差异有统计学意义（P＜0.01），说明治疗组显著优于对照组。见表1。

2.2 两组患者中医证候积分比较 治疗前两组中医证候积分比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。经治疗1 a后随访发现，治疗组证候积分明显降低（P＜0.01），对照组证候积分未见明显改变（P＞0.05）。治疗后治疗组证候积分显著低于对照组（P＜0.01），见表 2。2.3 两组肠功能评分比较 治疗前两组GSRS-C评分和BFI指数比较无统计学差异（均为P＞0.05），具有可比性。治疗后两组患者两种肠功能评分均比治疗前降低，但治疗组两种评分较的减低更为显著（P＜0.01）。见表 3。

表1 两组患者临床疗效比较Tab.1 Comparison of the clinical curative effect between two groups 例（%）

表2 两组患者中医证候积分比较（±s）Tab.2 Comparison of the TCM syndrome integral between two groups（±s）

表2 两组患者中医证候积分比较（±s）Tab.2 Comparison of the TCM syndrome integral between two groups（±s）

注：与对照组比较，**P＜0.01。

组别 例数 治疗前积分 治疗后积分 P值治疗组 203 88.92±12.33 69.18±13.63** P＜0.01对照组 101 88.06±12.11 83.25±11.68 P>0.05

表3 两组患者治疗前后肠功能评分比较（±s）Tab.3 Comparison of the bowel function score before and after treatment between two groups（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，##P＜0.01。

组别 例数 GSRS-C BFI治疗组 203 26.70±3.33 162.20±23.97203 18.13±3.68**## 091.82±17.70**##对照组 101 26.61±3.22 160.75±22.61101 21.37±5.25** 142.12±32.59*

2.4 实验室检查比较 两组治疗前各指标比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。对照组治疗后ALB较治疗前明显减低（P＜0.05），而治疗组无明显变化（P＞0.05），两组比较，治疗组显著高于对照组（P＜0.01）。治疗前后两组 HGB、SCr、Bun 及 K+情况均未发现统计学差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者实验室指标比较（±s）Tab.4 Comparison of the laboratory indices between two groups（±s）

表4 两组患者实验室指标比较（±s）Tab.4 Comparison of the laboratory indices between two groups（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，##P＜0.01。

组别 SCr(umol/L)治疗组 786.85±283.90820.33±263.22对照组 746.51±223.36809.42±240.53例数203203101101时间治疗前治疗后治疗前治疗后BUN(mmol/L)18.86±4.9719.40±5.8317.96±4.4818.52±4.37 K(mmol/L)4.19±0.774.18±0.714.10±0.683.92±0.76 HGB(g/L)104.04±17.36103.78±16.22104.92±16.11103.29±16.73 ALB(g/L)34.59±5.2634.51±5.64##33.20±5.4630.49±5.61*

2.5 腹膜透析相关指标 在腹膜平衡试验（PET）结果D/PCr和24 h尿量方面，两组治疗前后及组间比较均未见统计学差异。在24 h超滤量方面，治疗组治疗前后未见显著变化，对照组治疗后明显降低（P＜0.05）。组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在残余肾功能（RRF）方面，两组治疗后均有显著降低（P＜0.01），对照组RRF下降的更显著。见表5。

2.6 不良反应 两组患者均未见不良反应。

3 讨论

肠道功能障碍是长程腹膜透析患者常见并发症之一，患者可表现为不同程度的饮食减少、腹胀、嗳气、排气增多、腹痛、便秘或腹泻等，甚至出现肠梗阻、腹膜炎等严重情况。尿毒症本身、腹膜透析方式、患者服用大量的药物以及生活方式的限制等都可能是肠功能障碍发生的危险因素。本中心作为国内唯一的中医行业领域的腹膜透析示范中心，对腹膜透析相关并发症积极运用中药干预治疗。观察结果显示，本中心CAPD患者中肠功能障碍发生率为76.0%，符合既往研究报道61.6%～79%的发病率[1-3]。而出现肠功能障碍患者的中药干预治疗率为66.8%，其中口服中药治疗占53.7%，结肠透析占46.3%，体现了本中心中药早期干预治疗的优势与普遍性。

腹膜透析患者多由慢性肾功能衰竭所致，其病程迁延，至腹膜透析阶段多正气不足，邪实留恋，脾肾双亏。久病入络，湿、热、瘀、毒蕴结于肠络；亦可因肾水不济，肾阴不足，肠燥津亏等病机而引起肠道失养，运化无助，湿瘀热毒，蕴结肠络。现代研究认为尿毒症时肠道微生态环境破坏，致病菌大量增殖,在黏附细菌的肠上皮细胞上，肌凝蛋白轻链激酶可催化致病菌发生磷酸化反应,刺激细胞骨架和紧密连接松懈，加速肠道细菌移位[5-6]。而腹膜透析患者又因为腹腔长期存在“高压力”，肠道毛细血管缺血状态。肠黏膜缺血、缺氧可直接引起肠上皮细胞肿胀、萎缩、坏死，导致黏膜屏障功能受损[7-8]。这种肠微循环障碍理论正是中医病机“湿瘀热毒，蕴结肠络”认识的体现。针对腹膜透析患者特殊的体质特点，遣药组方必须遵循祛邪而不伤正，扶正而不留邪的组方原则。本研究治疗口服用方采用扶肾颗粒，其组成为黄芪、当归、仙灵脾、陈皮、半夏、熟大黄、丹参、鬼箭羽8味中药，既能补充脾肾诸脏之不足以扶正，又能清利湿浊、祛瘀通络，从而达到扶正祛邪，标本兼治之目的。而结肠途径给药[9]因更针对肠道湿瘀热毒蕴结肠络的热点，以通腑泄浊、清热解毒，活血化瘀为法，方选生大黄、生牡蛎、蒲公英、丹参4味中药煎汤灌肠治疗，急下存阴，使邪去而不伤正，突显中医外治法的优势。

本研究结果证实，中药干预治疗能有效改善患者中医证候，纠正肠道功能障碍，维持蛋白营养状态和有效超滤，保护残余肾功能。总有效率为44.83%，显著优于对照组。从而表明基于以气血不足，脾肾两虚，湿瘀热毒，蕴结肠络为病机关键的中药干预治疗能明显改善腹膜透析伴肠功能障碍患者的症状及体征，改善患者生存质量。通过实验室指标的观察发现，肠功能障碍的腹膜透析患者普遍存在蛋白质营养不良。蛋白质营养不良可破坏肠结构和功能的完整性，造成肠黏膜萎缩，提高肠黏膜对肠道中大分子物质的通透性，从而直接促进肠道细菌和内毒素侵入体内。另外，蛋白质营养不良时肠黏膜中杯状细胞功能被破坏，黏膜和黏蛋白生成减少，从而抑制了机体T淋巴细胞免疫，继而抑制机体抗感染防御功能[10]。既往研究已证实中药可通过增加肠黏膜血流、改善微生态环境、调节细胞因子等途径对腹膜透析患者的胃肠道功能进行调节，对肠屏障具有确切的保护作用[11-15]。研究结果显示，中药干预治疗可以改善患者蛋白营养状态，提高机体免疫力，可能为中药干预治疗对腹膜透析患者纠正肠功能障碍、提高生存质量，以及预防肠源性腹膜炎的发生的重要原因。中药治疗靶点与干预机制有待于进一步研究。

表5 两组D/PCr、24 h超滤量、24 h尿量比较情况（±s）Tab.5 Comparison of D/PCr,24 h ultrafiltration volume,24 h urine between two groups（±s）

表5 两组D/PCr、24 h超滤量、24 h尿量比较情况（±s）Tab.5 Comparison of D/PCr,24 h ultrafiltration volume,24 h urine between two groups（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05,**P＜0.01；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 例数治疗组 203203对照组 101101时间治疗前治疗后治疗前治疗后D/PCr 0.62±0.180.62±0.200.64±0.320.63±0.1424 h超滤量（L）0.92±0.220.90±0.21#0.93±0.340.80±0.21*24 h 尿量（L）0.75±0.220.70±0.430.75±0.470.69±0.46 RRF 2.00±2.101.52±1.84**#2.41±2.190.70±1.01**

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