《伤寒论》通阳法治疗功能性阳痿举隅*

刘庆申

《伤寒论》通阳法治疗功能性阳痿举隅*

刘庆申①

近年来，阳痿的发病有逐年增加和日益年轻化的趋势。中青年阳痿患者中绝大多数是功能性阳痿，阳郁是中青年功能性阳痿发病的主要原因，应以通阳法作为主要的治疗方法。笔者运用《伤寒论》通阳法治疗中青年功能性阳痿取得了较好的疗效。通过3个治疗功能性阳痿的具体实例和体验，阐明了如何运用《伤寒论》通阳法来治疗中青年功能性阳痿，认为随着研究的深入，《伤寒论》通阳法必将更加广泛的运用于临床。

伤寒论； 通阳法； 功能性阳痿

勃起功能障碍（Erectile Dysfunction，ED），是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意性交[1]。ED也称阳痿，阳痿是中医和西医通用的病名，是男科疾病中最常见的疾病之一。笔者多年来研究并运用《伤寒论》通阳法治疗中青年功能性阳痿，取得了比较满意的效果。

1 发表通阳治痿

男，26岁，农民。2008年11月25日初诊。患者婚后半年余，因勃起不坚，阳事不遂，夫妻反目。曾在多地医院就诊，不仅无效，反致阳事不举益重，并伴口舌生疮，心烦易怒，纳呆目眩等症。查前案，因患者腰痛酸楚无力，多数作肾虚论治，予以温肾壮阳之品，甚至给予甲基睾丸素治疗。细观患者身形瘦弱，面色痿黄，舌红苔薄黄，脉细而沉缓。自述畏寒肢冷，周身酸楚，口渴心烦，小便黄赤。详询病史，自述在外打工不易，居无定所，条件简陋，饱受风寒。遂结合自己多年研究《伤寒论》的经验，辨为寒邪闭表，少阴元阳郁遏，兼有内热。予以发表通阳，清透郁热。方选麻黄细辛附子汤加味：炙麻黄12 g﹑细辛6 g﹑炮附子6 g﹑柴胡6 g﹑生石膏30 g，葱3段﹑生姜5片为引。嘱其夜里睡前热服，药后饮热粥半碗以助药力，汗后避风寒，忌生冷，戒烟酒。服药一周，阳事即兴，但举而不坚，畏寒腰痛等症均减。考虑邪祛正虚，原方加党参15 g，续服两周后，诸症悉除，阳事正常，病愈停药。

按：《伤寒论》以六经分证，六经皆有表证。表证的主要特征是“恶风寒”，且“恶风寒”往彺与“发热”并见。而少阴表证的特点则是畏寒而不发热。本案正是从患者饱受风寒的病史﹑但寒而不热的临床表现及前医愈补愈寒，愈补愈痿，悟知病机属于寒邪闭表，少阴元阳被遏，遂选用麻黄细辛附子汤加减治疗。这是因为太阳与少阴相表里，二者关系密切。卫阳功能的发挥根源于肾中元阳，而肾阳的布达也须太阳的参与。吴昆说“太阳有敷畅阳气的作用”即是此意。而肾阳只有充盈通达，才能发挥其“作强之官”的作用。本案患者正是由于寒邪闭阻，少阴元阳被遏，不能鼓动充达阴器，从而发为阳痿之病。治疗的关键在于“通”而非在于“温”。前医不解其理，一味温肾壮阳，可谓南辕北辙。因此治以解表达郁通阳，解表即可通阳。这里发表祛邪是手段，通阳才是目的。麻黄细辛附子汤原为少阴表证而设，少阴里阳不足，寒邪郁闭卫阳，故以附子温补少阴之阳，麻黄辛温发表通阳，尤其配伍细辛，气味雄烈，走窜表里，通达内外，更能体现通阳之旨。

2 理气通阳治痿

男，39岁，干部。2011年9月12日初诊。患阳痿伴失眠半年。患者性格内向，嗜烟成瘾，每日吸烟达20余支。2010年春节后，因工作问题，致情志抑郁，失眠益重，服用安眠药维持，每天睡眠不足4 h，伴有头晕，神疲乏力。记忆力明显减退，心烦易怒，胸腹满闷，常太息。继而出现性欲淡漠，近半年来性生活每月不足3次。自感阴部不温，时有挛缩隐痛，阴茎勃起困难，硬度下降，甚至不能行房，勉力为之亦仅1～2 min即泄，无快感。曾到多家医院就诊，服用各种“补肾壮阳”之品，不唯无效，烦躁益甚，口苦咽干，手足不温，脉弦小便数。专科检查，发育正常，性激素6项正常。综合脉症，属气滞阳郁，与《伤寒论》四逆散证相符，遂予以理气通阳之四逆散加味治疗：柴胡12 g﹑白芍15 g﹑枳壳15 g﹑甘草6 g﹑蜈蚣2条﹑郁金15 g﹑琥珀粉3 g（冲），并嘱患者戒烟。药进7剂，睡眠改善，精神较前舒畅，性欲较前增加，勃起较前好转。守方续进20余剂，性生活基本达到以往水平，失眠大有好转。遂改药为丸，以善其后。

按：《伤寒论》中理气通阳法主要用于气机升降出入失常引起的阳郁证。气畅则阳通，气滞则阳郁，因此调理气机是通阳的重要手段。《伤寒论》中理气通阳之法主要体现在少阳与厥阴二经。这是因为少阳为枢，主半表半里，启枢而运阳。厥阴为肝，与少阳互为表里，主疏泄而条达一身之气。理气通阳法治疗阳痿为现代医家所推崇，甚至提出了“阳痿从肝论治”的理论[2]。《伤寒论》中最能体现理气通阳之法的是柴胡剂，如大小柴胡汤﹑四逆散等。钱菁[3]则选用柴胡疏肝散治痿阳痿100例，疗效满意。本案患者性格内向，情志不遂，致肝胆气郁，阳气不伸，元阳不达阴器，难充其力，遂发本病。此时治疗的关键在于“通”而不在于“温”；通的关键，在于“气”而不在于“阳”。因为气畅则阳通，阳通则痿自愈。

3 利水通阳治痿

男，41岁，2011年10月11日初诊。患者形体肥胖，自述性欲减退，近2年来阴茎勃起无力，不能行房。伴有小便不利，下肢时常浮肿，时有心悸。曾在多家医院就诊，浮肿原因不明。患者自以为“肾虚”，自服参茸等温肾壮阳之品无数，而收效甚微。查患者六脉沉滑，舌胖大有齿痕，苔白而腻。辨属水阻阳郁，宗筋不用，当利水通阳起痿。遂宗《伤寒论》利水通阳法，方选五苓散加味治疗：桂枝18 g﹑茯苓15 g﹑泽泻15 g﹑猪苓15 g﹑通草9 g﹑仙灵脾12 g﹑仙茅9 g﹑附子9 g，葱白为引。服药3剂，肿消，心悸减轻，守方出入月余，患者阳事始兴，后以健脾丸﹑六君子汤等加减治疗半年，夫妻生活满意。

按：《伤寒论》利水通阳法多用于水气证的治疗，常用方剂如五苓散﹑茯苓甘草汤﹑桂枝去桂加茯苓白术汤等。水饮为体内产生的病理产物，属于阴邪，不但易损阳气，更易阻遏阳气。另一方面，阳气又为水饮气化之动力，故水饮与阳郁二者在发病上关系密切，相互影响，常常并存。此时病机的关键在于水饮，故仲景主张“先治其水”，水饮得散，阳气自通。本案患者素体脾虚，运化无权，致阴水内停，水阻阳郁，元阳不达宗筋，致阳事不兴。水为阴邪易损阳气，但水患为本，阳虚为标，故用温肾壮阳之品，虽可取一时之效，但阴水不去，阳郁仍在，故收效不大。笔者改弦更张，采用《伤寒论》利水通阳之法，以利水通阳为治，终使水去阳通，从而取得了良好的疗效。此亦即叶天士“通阳不在温而在利小便”之意。方中重用桂枝﹑附子温阳利水，兼通达元阳，以葱白为引也为通阳之意。

4 讨论

近年来阳痿的发病有逐年增加和日益年轻化的趋势。国外有人调查8个国家共27 839名27～75岁的男性，ED患病率美国为22%，墨西哥﹑巴西为14%，英国﹑德国﹑意大利为13%，法国为11%，西班牙为10%[4]。张庆江等[5]调查北京﹑广州及重庆3个城市的2226名成年男性，ED总患病率为26.1%。阳痿好发年龄以20～30岁成年男性居多，40岁次之[6]。据日本《阳痿》一书介绍，至圣玛利亚医科大学医院求治的阳痿患者中，20岁组占20.4%，30岁组占40.5%，50岁组仅占18.1%[6]。刘德风等[7]于2003年和2008年先后2次对全国11个城市医院就诊的阳痿患者进行问卷调查，发现中度和重度阳痿患者从5年前的24.1% 和20.4%上升到42.9%和29.0%。阳痿分功能性阳痿和器质性阳痿两大类[8]。以往国外的资料报道器质性ED占总数的20%～70%，而国内的资料则有所不同[6]。胡海翔等[9]分析630例ED患者的病因后认为，心因性ED多见。而第7届世界阳痿研究会议（1996年）认为心理性或情绪性阳痿在阳痿发病中占有重要的地位[11]。我国汤玉新等[10]对年龄在19～69岁之间的ED患者发病原因的调查发现，1160例患者中单纯心因性ED者726例（62.6%），单纯器质性ED者84例（7.2%），心因性和器质性并存者350例（30.2%），结论认为，1160例ED患者中心因性ED仍占多数，器质性ED中血管性ED最常见。随着年龄的增加，其器质性病因增多，ED程度逐渐加重。上个世纪90年代前传统医学中主流观点仍认为肾虚是阳痿主要病机和病因，但这种学说在当今中医男科中遭遇严峻挑战，以此观点指导临床实践疗效并不理想[11]。熊鹛飞[12]积累多年经验认为阳痿由肾虚者，十仅一见。陈英等[13]调查发现，ED患者往往伴有焦虑情绪。笔者在临床上也发现，中青年阳痿患者中绝大多数是功能性阳痿，且几乎所有的阳痿患者都伴有不同程度的抑郁﹑焦虑﹑自卑﹑丧失自信等心理症状。精神因素对阳痿的影响不可忽视，很多中青年阳痿患者陷入了因痿致郁和因郁致痿的怪圈。这就为通阳治痿找到了一个重要的辨证论治根据。笔者认为阳郁是中青年功能性阳痿发病主要原因，治疗中青年功能性阳痿，应以通阳为主要治法[14]。

笔者通过对《伤寒论》的研究，发现张仲景在《伤寒论》中十分重视阳气的作用，在治疗上尤其重视通阳法。同时通阳法在《伤寒论》中的应用是十分广泛的，从某种角度来看，甚至可以说《伤寒论》奠定了中医通阳法的临床基础，后世的诸多通阳之法，都可从《伤寒论》中找到根源。运用《伤寒论》通阳法治疗阳痿的关键在于“通”，通阳的方法在于“祛邪”，从而达到阳通痿自愈的目的。如案1为发散表邪通阳，案2则是调理气机而通阳，案3则是利水而通阳。同时，笔者体会到《伤寒论》理气通阳法所治功能性阳痿，多为性格内向之中青年人。情志刺激是这类患者发病的主要原因。多数阳痿患者或多或少的也有这类病机参与其中。阳痿或阳郁有时互为因果。因此在阳痿的治疗中笔者多加入一些理气通阳之品。气郁甚者可加入香附﹑川芎﹑九香虫﹑蜈蚣﹑路路通等，郁久化火者多加栀子﹑丹皮。在药物治疗的同时，笔者还辅以心理疏导，以消除心理障碍，往往可收到事半功倍的效果。而阳痿因于水停者多有小便不利﹑下肢浮肿等症状，且多数畏寒，同时多兼气滞等症，这些可作为利水通阳治痿时辨证要点和依据。在用药时一定要伍以理气之品，正如《景岳全书》[15]所论：“然水气本为同类，治水者亦当兼理气，盖气化水自化也。”从辨证思维来看，医者在临床上治疗阳痿，辨证思路要活，辨证的眼目不可只拘限于“宗筋不用上”，或只执凿于“壮阳”上。运用《伤寒论》通阳法治疗阳痿，仅是抛砝引玉之举，随着研究的深入，《伤寒论》通阳法必将更加广泛地运用于临床。

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The Examples of Treating Functional-impotence by Dredging-yang in Treatise on Febrile Diseases

/LIU Qing-shen.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：107-109

In recent years，the incidence of ED（Erectile Dysfunction，ED） has increased but the incidence showed younger trend.Most young and middle-aged patients are functional impotence.Yang-qi stagnation is the main cause of morbidity and dredging-yang should be the main treatment method for them.The dredging-yang in Treatise on Febrile Disease acquires preferably effect in the practical treatment.With the experience of 3 cases，this paper illuminates how to use the dredging-yang in Treatise on Febrile Disease in treatment of functional impotence.With further research，dredging-yang method in Treatise on Febrile Disease will be more widely used in clinic of the functional-impotence treatment.

Treatise on Febrile Diseases； Dredging-yang； Functional impotence

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.035

2014-04-11） （本文编辑：欧丽）

山东省卫生厅重点课题（2011-Z-002）

①山东中医药大学附属医院 山东 济南 250014

刘庆申

First-author’s address：Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji’nan 250014，China