胃癌合并十二指肠球部溃疡10例报告

林波

胃癌合并十二指肠球部溃疡10例报告

林波

胃癌与十二指肠球部溃疡均为消化科的常见病、多发病。其病理、发病机制各不相同, 两者同时并存者少见。本院自1994年~2012年共检出胃癌与十二指肠球部溃疡(DU)并存10例, 现就其临床表现, 内镜下特点和病理资料综合分析,并讨论其预后与避免误诊的措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1994~2012年本院胃镜室共做镜检7924例,检出球部溃疡1458例, 胃溃疡507例, 胃癌284例, 复合溃疡97例, 胃癌与DU共存10例, 占溃疡的3.52%。其中, 男8例, 女2例。年龄最小36岁, 最大74岁, 平均年龄52.6岁, 40岁以下1例, 40~50岁2例, 50~60岁3例, 60~70岁3例, 70岁以上1例。

1.2 临床表现 上腹部饱胀8例, 上腹部隐痛7例, 上消化道出血5例, 嗳气6例, 消化不良4例, 消瘦3例, 贫血1例,反酸5例。

1.3 检查方法 4例行X线钡餐造影检查, 均有溃疡病灶。其中2例1周后胃镜检查, 活检病理诊断胃癌与DU并存。另2例治疗3个月后临床症状无好转复查胃镜, 活检病理诊断胃癌与DU并存。

2 结果

2.1 病灶分布 溃疡病灶与癌灶均超过3 cm, 胃底贲门部5例, 胃角2例, 胃窦2例, 幽门口1例, 半数以上为高位癌。

2.2 胃镜下分型 按日本内镜学会保准分型, 早期癌2例,Ⅰ型1例, Ⅱb型1例, 都分布在胃底贲门部。进展期癌8例,按Borramamn分型, Ⅰ型1例, Ⅱ型5例, Ⅲ型3例, Ⅳ型0例。

2.3 病理组织学类型 腺癌8例, 未分化癌2例。

2.4 幽门螺杆菌感染 10例中, HP阳性7例, 占70%。

3 讨论

胃癌与DU同时并存的病例较少, Chang［1］报告604例胃癌中, 22例(3.6%)与DU并存, 张银华等［2］报告897例胃癌中12例(1.34%)与DU并存。王宇杰等［3］报告1496例胃癌中, 32例(2.14%)与DU并存。喻群力等［4］报告943例胃癌中30例(3.18%)与DU并存。本组284例胃癌中, 10例(3.52%)与DU并存。本组资料中发现胃癌与DU并存病例中, 胃癌的分布位置偏高, 多数为高位癌。可能位置高, 与胃酸接触时间短有关。临床上多认为胃癌多无酸, 有酸则无癌。DU多伴高酸, 基础排酸量, 最大排酸量夜间排酸量均高于常人。酸性环境使硝酸盐还原菌难以生存, 亚硝酸盐含量降低, 可以促进胃排空, 减少胃黏膜与致癌物质的接触时间,从而阻止胃癌的发生［5］。因此认为DU的存在, 胃部的病变基本为良性, 从而导致减少胃癌的早期发现。本组中2例曾行X线钡餐检查, 同时发现胃溃疡与DU并存, 而没有进一步检查, 就是这一理论的误区。好在3个月复查时及时行胃镜与病理检查, 才得出正确的诊断。本组97例复合溃疡中,由于各种原因, 受年龄偏小因素, 患者不能耐受长时间检查,以镜检医生凭多年经验意识做出的诊断, 仍有27例没有取活检做病理检查。这里可能存在漏诊情况。另有并发幽门梗阻的患者, 胃镜前端不能进入十二指肠球部及部分医生在胃内发现胃癌病灶后忽略了对十二指肠球部的观察, 都可能是胃癌中并发DU的漏诊因素。近年来, 报告胃癌与DU并存患者年龄年轻化, 本组中年龄最小的仅36岁, 提醒消化科医生在镜检时一定要认真全面彻底, 不要发现尾部病灶就忽略了继续检查。对X线钡餐造影检查有复合溃疡的一定要镜检。镜检时发现复合溃疡一定要活检做病理, 以免漏诊、误诊。

随着对幽门螺杆菌(HP)的认识不断提高, HP在胃病发病中的作用倍受关注。慢性胃炎, 胃黏膜萎缩, 肠上皮化生,异型增生发展到胃癌, 这一胃病发生模式被重视。HP感染后,可引起细胞快速更新, 并增加DNA损伤机会, HP的毒素能加速胃上皮细胞增生, 炎症反应, 也可加速胃上皮更新, 至上皮细胞发生动力学改变, 导致细胞过度增殖和凋亡。胃炎和肠上皮化生的胃黏膜细胞凋亡数要比完全肠上皮化生者多［6］。一般认为肠上皮化生是胃癌的癌前病变, 吴裕忻［7］认为HP感染科诱导胃黏膜细胞凋亡, 随着胃黏膜细胞凋亡的加强, 逐渐出现慢性萎缩性胃炎和消化性溃疡的病理改变。而当病变变成癌肿时则细胞凋亡各阶段降低。HP导致胃癌的机理尚不清楚, 胃癌形成后造成胃黏膜组织结构和微环境的改变, 不适合HP生存导致HP丢失所致。HP不仅可以增强甲基硝基亚硝基胍的诱癌作用, 长期HP感染可诱发胃窦腺癌［8］。本组中8例为腺癌, 但仅有2例在胃窦部。

多数学者认为胃癌的好发部位与年龄有关, 年轻人胃癌好发部位在胃窦, 随着年龄的增长, 胃癌发生部位逐渐向胃体, 胃底及贲门发展。中老年的好发部位多在贲门及胃底部。本组发生在胃底及贲门部5例, 年龄均在55岁以上, 其机理尚不清楚, 但提醒镜检医生对胃底及贲门部检查一定要细致,多改变镜头方向, 以减少漏诊的发生。

［1］ Chang FY, Lee O, Lee SD.Coexistenl duodenal uccer among patienes with gastric cacinoma.S Aft Med J, 1994(84):618-620.

［2］ 张银华.董涛.赵丽,等.胃癌与十二指肠球部溃疡并存12例报告.中华消化内镜杂志, 1998,15:104

［3］ 王宇杰, 范丽萍, 高军,等, 十二指肠球部溃疡与胃癌共存分析.中国实用医药杂志, 2011,6:62-63

［4］ 喻群力.汪孔麟.朱桂凤等, 十二指肠球部溃疡伴胃癌30例分析.中华消化内镜杂志2000,17:356-357.

［5］ Potten CS.The significance of spontaneous and induced apopeosis in the gastrintestinal tract of mice .Cancer and Maeastasis Rev, 1992(11): 179-195.

［6］ Shimizu N, Lnada K, Nakanishi H, et al.Helicobacter pycori infection enhances glandular stomach carcingenesis in mongolian gerbils treated with chemical carcinogens.Carcinogenesis, 1999(20): 669-676.

［7］ 吴裕忻.要重视对消化道肿瘤时细胞凋亡的研究.中华消化杂志, 1997,17(3):127-128.

［8］ 李国然, 蒋晓芳.十二指肠球部溃疡并存胃癌的临床分析.实用肿瘤杂志, 1996(11):80.

2014-03-12］

134000 吉林省, 通化市第五人民医院