无保护会阴接生法对初产妇会阴侧切率和产后疼痛的影响

吴梅秀，杨生兰，张慧萍

（新余市妇幼保健院产房，江西 新余 338025）

传统接生常在胎儿的胎头仰伸着冠、会阴紧张时开始用一手保护会阴或托住肛门，会阴过早受干挠和压迫，不能充分有效地扩张，使会阴弹性度降低，还可能会增加会阴水肿或缺血，导致会阴弹性下降，从而增加会阴切开率。分娩是自然生理过程，新的国际助产理念倡导无创自然分娩［1］，普及助产服务是国际产科发展的新趋势。2012年以来，笔者对无保护会阴接生法的适应证进行探索，并用于临床实践，通过与产妇建立相互信任和密切的配合，当胎头着冠时有效地指导产妇用力与放松，对会阴不干预，让会阴充分均匀地扩张，胎头缓慢下降，使软产道伸展性增加，更富有弹性，从而减少分娩侧切率和会阴损伤。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2012年7月至2013年11月在新余市妇幼保健院正常分娩的初产妇500例,年龄17～37岁，孕周37～42周。纳入标准：无沟通障碍，妊娠足月，孕期无并发症和合并症（妊娠合并糖尿病、高血压等）。排除标准：产前会阴有严重性瘢痕、炎症或水肿，分娩时并发胎盘早剥、胎儿窘迫症等需要缩短第二产程的病例。且接生为同一组助产士，排除了因技术水平的不均衡性。将500例初产妇按入院时间不同分为2组，每组250例。2013年3—11月入院产妇为观察组，2012年7月至2013年2月入院的产妇为对照组。2组产妇的年龄、孕周、文化程度、会阴条件等基本情况比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 接生方法

观察组在胎头着冠前、宫缩持续期指导产妇向下屏气用力，间歇期缓慢放松，且反复多次，以充分扩张阴道。在胎头着冠时，不干预会阴，而是指导产妇均匀用力和放松，让会阴缓慢均匀地充分扩张，胎头缓慢下降，胎头露出紧嵌于会阴口时，用左手控制胎头，以枕骨在耻骨弓下娩出为支点，协助胎头俯屈缓慢下降，宫缩间歇期嘱产妇缓慢用力，宫缩增强时嘱产妇张口哈气尽量不使用腹压，通过左手控制胎头及加快双肩娩出速度，让胎儿滑出产道，达到减少会阴的损伤程度，整个过程可适当地用石蜡油润滑会阴，并密切注意会阴扩张过程的弹性，无须保护会阴。对照组采用常规接生手法，即会阴保护法。如2组因会阴水肿或弹性差可能导致严重裂伤者，均在会阴局部麻醉下行会阴侧切术。

1.3 观察指标及判断标准

观察指标：1）产时会阴侧切率。2）产后＜48 h会阴水肿程度及会阴疼痛程度。3）第二产程及新生儿出生体质量。

会阴水肿标准，0度：无水肿；轻度：指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快；中度：指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢；重度：皮肤紧张发亮或瘀血，甚至可有液体渗出。

产后＜48 h会阴疼痛程度按WHO四级疼痛分级法进行。0级：无痛；I级（轻度）：有疼痛但不严重，尚可忍受，睡眠不受影响；Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要使用镇痛剂。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组产妇产后会阴情况

对照组会阴侧切率为66.0%，明显高于观察组的30.4%（P＜0.05）；对照组会阴Ⅰ度裂伤及会阴完整低于观察组（P＜0.05）。2组均未出现会阴Ⅲ度裂伤。见表1。

表1 2组产妇会阴情况比较

2.2 2组产妇产后会阴水肿及疼痛情况

2组产妇产后＜48 h会阴水肿分度比较差异无统计学意义（P＞0.05），会阴疼痛级别分布上观察组明显优于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 2组产妇产后＜48 h会阴水肿及疼痛情况的比较 例

2.3 2组产妇第二产程及新生儿体质量的比较

对照组第二产程时间及新生儿出生体质量分别为（32.57±13.625）min 及（3.376±0.328）kg，观察组分别为（34.26±12.40）min 及 （3.234±0.393）kg，2 组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

盲目应用会阴侧切将给产妇带来损伤，降低目前过高的会阴侧切率，是产科中普遍的问题，应引起高度重视［2］。无保护会阴接生技术改变了传统保护会阴接生的观念，明显降低了会阴侧切率。但在实际操作中要注意以下几点：1）分娩前要充分评估，排除产妇病理因素或产时并发胎儿宫内窘迫症等因素。2）产时胎头仰伸并紧嵌于会阴口时着重评估会阴弹性，判断会阴侧切的指征。会阴弹性分类根据实践经验总结得出，当胎儿胎头仰伸并紧嵌于会阴口时，弹性好者，会阴内侧能容纳一示指，向周围扩张时有伸展性；弹性一般者，会阴内侧仅能容纳半示指，向周围扩张时伸展性较差；弹性差者，会阴与胎头紧紧相贴，仅容纳一指尖或会阴出现红肿、瘀血甚至裂伤。3）胎头下降过程中评估胎头有无水肿、产瘤，产瘤形成时间及大小、直肠壁有无外翻等，间接评估出口平面骨产道与软产道情况。4）取得产妇信任和理解，及时和产妇进行有效的沟通。指导产妇密切配合是预防会阴严重裂伤的关键。

本研究结果显示，观察组会阴Ⅰ度裂伤148例，会阴Ⅱ度裂伤12例，会阴无任何损伤14例，会阴侧切76例（30.4%），其中17例因耻骨弓低、直肠壁过早外翻而行会阴侧切术。对照组会阴弹性好者171例（68.4%），其中会阴Ⅰ度裂伤64例，会阴Ⅱ度裂伤12例，会阴无任何损伤9例，会阴侧切65例（66.0%）。观察组会阴侧切率显著低于对照组、会阴Ⅰ度裂伤及会阴完整高于对照组（均P＜0.05）。会阴侧切术增加了产妇分娩时的疼痛，同时也增加会阴的损伤，给产妇带来了更多的产后疼痛及伤口愈合等问题。本研究还提示，会阴损伤与胎儿体质量无直接关系。

减少会阴损伤关键在于软产道充分地扩张、助产士与产妇的密切有效的配合以及控制胎儿以最小径线缓慢地娩出。随着宫缩及胎头对会阴部的扩张，原来很厚且弹性差的会阴体会变得很薄并富有弹性，有利于胎头顺利通过［3］。当会阴扩张过程中发现直肠壁外翻时，应考虑是否有耻骨弓过低，要防止会阴过度扩张，必要时行会阴侧切术以减少会阴严重损伤。本研究中2组产妇均未出现会阴Ⅲ度裂伤病例，提示在正常分娩中，会阴Ⅲ度裂伤不是常见的现象。说明经过充分评估采用会阴无保护接生技术降低了会阴的损伤程度，也不增加会阴Ⅲ度裂伤的危险［4］。

无保护会阴接生不会增加会阴水肿。会阴水肿原因：1）滞产。2）过早干预会阴或保护会阴手法不当。3）孕妇低蛋白血症、贫血等。4）会阴伤口缝合不当。本研究中观察组产妇第二产程时间为（34.26±12.40）min 稍高于对照组的（32.57±13.625）min；产后＜48 h无水肿病例稍高于对照组，轻、中、重度水肿稍低于对照组，但2组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。说明会阴无保护接生技术虽有可能延长第二产程时间，但不会增加会阴水肿，伤口愈合好。

无保护会阴接生技术可降低产妇分娩时的疼痛程度。分娩虽是一个正常的生理过程，但分娩时子宫收缩疼痛常让产妇难忍、坐卧不安，会阴侧切术引起的疼痛更让产妇心生恐惧。如何在保证分娩安全的同时尽量减少会阴损伤、减轻产妇的痛苦，是每个助产士肩负的使命。会阴无保护接生技术的原理是胎头着冠过程中不干预会阴，而是指导产妇均匀用力和放松，让会阴缓慢均匀地充分扩张，胎头缓慢下降，通过左手控制胎头及加快双肩娩出速度，让胎儿滑出产道，达到减少会阴的损伤程度，使产妇舒适感提高，满意率增加。

作为新时期的助产士，在稳固基础知识、加强实践操作的同时，要善于更新助产服务理念，与时俱进。无保护会阴接生技术促进了无创分娩，减轻了产妇对分娩会阴侧切术的恐惧和疼痛，让分娩回归自然，更具人性化，同时也减少产妇抗生素的使用和住院时间，提高了医院病床的使用率和社会声誊。对助产士而言，减少因频繁使用右手用力保护会阴，而造成掌指关节、腕关节等的劳损，减少关节滑膜炎、腱鞘囊肿等疾病的发生率，对助产士的身体健康也有一定促进作用。

［1］ 黄晖晖.水中分娩与传统分娩产后心理状况的对比分析［J］.现代医院,201l,11（10）:27-28.

［2］ 张宏玉,李亚洁,谢春丽,等.低危初产妇正常分娩会阴侧切的病例对照研究［J］.护理学报，2011，18（9）：10-12.

［3］ 李静,马绮梨,袁慧,等.低危初产妇正常产中实行限制性会阴切开的临床对照实验［J］.中国实用护理杂志,2011,27（34）:32-34.

［4］ 王少芳,黄银英,章慧燕.会阴无保护接生技术在低危孕妇正常分娩中的应用［J］.解放军护理杂志，2013,30（3）:69-71.