鼻内镜下手术治疗上颌窦鼻内翻乳头状瘤的临床疗效观察

林煌 邓晔 张鹏坚

[摘要] 目的 探讨鼻内镜下手术治疗上颌窦鼻内翻乳头状瘤的治疗效果。 方法 选取我院2008年1月～2013年12月收治的上颌窦鼻内翻乳头状瘤患者做为研究对象，按照入院顺序随机分为治疗组与对照组，治疗组应用鼻内镜下手术治疗，对照组患者应用传统鼻侧切开术。 结果 治疗组患者的临床数据优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。跟踪随访2～3年，治疗组患者的恶变与复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 应用鼻内镜下手术治疗上颌窦鼻内翻乳头状瘤的效果显著，术中微创治疗，术后无并发症发生，值得临床推广应用。

[关键词] 鼻内镜；鼻内翻乳头状瘤

[中图分类号] R762 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）05-156-03

鼻内翻乳头状肿瘤是上皮原性良性肿瘤，在鼻部肿瘤诊断治疗中较为常见，占比约为0.6%～4.5%，患者中年男性较多，复发率与恶变率较高[1]。我院从2008年1月开始应用鼻内镜下手术治疗上颌窦鼻内翻乳头状瘤的患者取得相当好的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年1月～2013年12月收治的40例上颌窦鼻内翻乳头状瘤患者做为研究对象。患者男28例，女12例；年龄47～70岁，平均（52.5±6.3）岁；病程4个月～11年，平均（5.2±3.9）年；上述患者入院时经影像学检查与内镜及术前和术中的组织病理学检测确诊为上额窦内翻乳头状肿瘤[2]，患者肿瘤检测均为良性。按照Krouse分期标准[3]，患者病变范围分为Ⅰ～Ⅲ期，患者右侧病变22例，左侧病变18例，无双侧病变病例，所有患者骨质无损伤。患者术中均无法经上额窦自然口应用30°或70°鼻内镜与手术器械完全清除窦内病灶。上述患者排除合并心脑肾肝功能不全者，患有精神疾病无法配合治疗者。随机分为治疗组与对照组，治疗组22例，对照组18例，两组患者的性别、年龄、病程及Krouse分期等差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术治疗

1.2.1 手术器材准备 美敦力xps3000手术动力系统，双极电凝器，平凿与燕尾凿，金刚磨钻和切削钻头，上额窦组织钳，额窦磨钻和切削钻头。

1.2.2 手术方法 治疗组患者应用鼻内镜下手术治疗。气管插管，全麻，术中调控血压。影像学检测确定患者的肿瘤位置，于边界前6mm位置剥开黏骨膜，直视患处，在0°鼻内镜下按照测定的肿瘤区域应用鼻腔肿瘤切除术，筛窦与蝶窦开放术[4]。肿瘤病变处于额窦底部时，应用DraffⅡb额窦开放术[5]，术后依据病情要求行鼻中隔矫正术与双下甲外移部位切除术；肿瘤病变殃及眶内壁时，需要切除病变周边的眶纸板，留下其筋膜，筛窦轮廓化；肿瘤深入骨髓时，应用磨钻磨除，电凝骨面。术中影像学检测患者病变波及上额窦前壁、内下壁或泪前隐窝的，鼻内镜下鼻腔外侧壁切开，0°或角度鼻内镜下剥开病变位置下鼻甲头端鼻腔外侧壁黏骨膜到鼻底，切断下鼻甲骨依附根部，向后剥离直到上额窦自然口或开窗口前端，找到鼻泪管鼻腔下鼻道开口位置，下鼻甲依附鼻腔外侧根部为参照，电钻或骨凿除掉上额窦内壁，开放骨性鼻泪管同时游离鼻泪管下部，做膜性鼻泪管下鼻甲瓣，内翻露出上额窦腔，在0°内镜下除去病灶，将鼻泪管下鼻甲瓣复原，缝合切口，鼻道上额窦开口便于后期观察与引流[1]。对照组患者应用传统鼻侧切开术治疗。

1.2.3 术后用药 术腔应用PVF海绵填充，术后2～3d取出，术后第1个月，每周1次鼻内镜下换药，对症药物治疗，之后半年内每月1次换药，换药时注意清理窦腔内囊泡样组织、新生肉芽或类肿瘤组织，窦腔发现上皮化粘膜组织停药。跟踪随访患者2～3年。

1.3 临床观察指标

记录两组患者的术中出血量、手术用时、术后有无并发症出现。

1.4 统计方法

采用SPSS18.0统计软件进行分析，计数资料采用x2检验，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床数据对比

治疗组患者的临床数据优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者的恶变与复发率对比

跟踪随访2～3年，治疗组患者术后未见恶变发生，无复发；对照组患者复发3例（16.67%），治疗组患者的恶变与复发率低于对照组，差异具统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

鼻腔与鼻窦内翻乳头状瘤发病原因与致病因素目前尚无明确定性，属于良性肿瘤，患病部位多为单侧，逐渐侵蚀周边成长，病灶常位于鼻腔外侧壁与中鼻道，常波及上额窦、蝶窦与筛窦[6]。治疗方法主要为手术清除肿瘤[7]。多应用鼻侧切开术、面中部唇下掀翻术、上颌骨截除术与柯-陆手术等，上述手术方法缺点为术中损伤大，面部易留下瘢痕，鼻腔功能减弱，影响患者的生存质量[8]。肿瘤虽为良性，但具有较强的侵蚀作用，未彻底切除易复发或恶变，所以完全清除肿瘤决定手术效果[9]。鼻内镜下肿瘤切除术的手术范围与手术方式选择主要依据为肿瘤的位置、性质与范围[10]。日趋完善的鼻内镜外科手术技术，手术器械的推陈出新，影像学鼻窦CT广泛应用于鼻腔与鼻窦病灶的精准定位，为清除肿瘤提供了手术依据。早在1996年，就有鼻内镜下成功清除了鼻内翻乳头状肿瘤相关报道，还指出该方法与鼻外进路的临床治疗效果无显著差异[11]。

以往传统手术方法通常应用鼻侧切开术，患者的鼻腔外侧壁被大面积切掉，术中对于组织的损害较大，出血量大，患者面部留下瘢痕，直接影响患者的生存质量与鼻腔正常功能，术中缺乏对于深层病灶的探查。有研究表明[12]，传统鼻侧切开术，患者的复发率高达15%～20%，和肿瘤细胞未完全清除有关，所以彻底清除肿瘤病变组织是降低复发率的重要手段。鼻内镜下手术照明效果好，图像清晰，微创等优点逐渐取代了传统的鼻外径手术方法[13]。

2008年之前，我院手术重点主要在上额窦窦口周边的处置上，窦口最大限度扩大，彻底切除上额窦内侧壁，上额窦与底部成为鼻内镜在鼻腔中的“盲区”，应用“柯-陆”方法联合计入，对上额窦内的肿瘤病变和黏膜完全切除，完全开放筛房，中鼻甲被部分或完全切除，肿瘤基地波及筛窦外侧壁时将切除纸样板[14]。患者病变分级通常为Ⅰ～Ⅱ级，但是术式对于基底部处在上额窦内壁、前壁、泪前隐窝与齿槽隐窝的情况观察与处置较难，复发率较高，上额窦过大时更难[15]。通常肿瘤的复发以肿瘤多中心为基础，手术清除的不彻底极易引发复发[9]。

我院从2008年开始应用鼻内镜下经鼻腔外侧壁切开上额窦手术（泪前隐窝入路法上额窦内翻乳头状瘤术式），由于鼻内镜下视野清晰，上额窦腔完全显露，泪前隐窝与科齿槽隐窝充分外露，方便上额窦内病变组织的清除与观察，完全彻底切除肿瘤组织，肿瘤基部周边的可疑部位黏膜被全部剥开分离与刮除，应用电刀、电凝等手术器械将鼻腔内的病灶完全清除，清晰的显露窦腔中的病灶被完全清理刮除，根治肿瘤。通过临床实践发现，彻底清除病变是有效减少复发发生的重要环节，术中视野是否清晰，肿瘤所在位置及大小是病灶是否完全清除的重要条件。鼻内镜下手术就可以实现清晰视野下完全清除肿瘤的效果，且手术疗效与鼻外进路无显著差异，对于下鼻甲与鼻泪管的完整保留，确保了鼻腔与泪道的正常功能与外观，面部无瘢痕出现，不影响患者的生存质量，创伤较小，术后恢复时间较短。

综上所述，应用鼻内镜下手术治疗上颌窦鼻内翻乳头状瘤的效果显著，术中微创治疗，术后无并发症发生，值得临床推广应用。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-12-16）