美国：不让白衣天使折翼

文/秦现锋

美国：不让白衣天使折翼

America: Don’t let the doctor bleeding again

文/秦现锋

医患冲突是一个世界性难题，国内不少论者认为大洋彼岸的医患关系甚少喧嚣，支持以美为师；也有不少论者认为山姆大叔也在烦恼，奥巴马的医改前路尤艰。无论如何，以人为镜，或有他山之石。（图/东方IC）

近期，国内有关患者及家属暴力袭击医生的新闻频见报端。

2013年10月17日，上海两死者家属打砸上海中西药大学附属曙光医院重症监护室，20日沈阳一男子不满治疗连刺沈阳医学院附属奉天医院医生六刀后从医院八楼坠亡，21日广州患者家属围殴广州医学院第二附属医院“抗非英雄”熊旭明致其脾脏破裂，25日浙江温岭一患者持刀刺杀医生造成一死两伤的悲剧……据中国医师协会统计，十天里全国共发生六起患者伤医事件。医生惊恐，国人瞠目。部分医护人员因此义愤填膺地要求立法严惩暴力袭医人员，部分网友却幸灾乐祸地抱怨黑心医院医生活该，部分公知、媒体人反思如何打开玉石俱焚袭医者的心结……争论喧嚣不止，公众情绪五味杂陈。患者尚为砧板之鱼肉，医护人员胆战且心寒，危险是否还会继续，一切尚未可知。医患冲突是一个世界性难题，国内不少论者认为大洋彼岸的医患关系甚少喧嚣，支持以美为师；也有不少论者认为山姆大叔也在烦恼，奥巴马的医改前路尤艰。无论如何，以人为镜，或有他山之石。

我的医生我信任

国内的医院，人员川流不息，如同闹市一般。医生坐堂，患者流水，可谓铁打的医院，流水的患者。医生与患者，往往只有一面之缘，你不认识我，我不熟悉你。与我国的医疗制度不同，美国普遍推行家庭医生制度。

家庭医生，又称全科医生。根据百度百科载明的美国家庭医疗学会(AASP)对家庭医生的定义：“家庭医生(family doctor）是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医生。这些专科医生由于其背景和家庭的相互作用，最具资格服务于每一个病人，并且作为所有健康相关事务的组织者，包括适当地利用顾问医生、卫生服务以及社区资源。”虽然全科医生又被称为家庭医生，但是其并非是只住家服务于一个家庭的私人医生，其开展医疗服务的主要方式仍然是以门诊形式处理常见病、多发病及一般急症，同时社区型全科医生还会提供家访形式的上门医疗服务，全科医生会根据病人各自的不同情况建立家庭病床和医疗档案。在美国，每个全科医生日常负责约2000位病人。与传统的专科医生或者临床医生不同，全科医生不但饰演医生的角色，更像是患者的健康顾问或健康经纪人。

全科医生不仅是患者得到基本医疗服务的窗口，更是患者与大型医疗机构联系的枢纽。一方面，全科医生是患者得到基本医疗服务的窗口。普通患者的常见病、多发病及一般急症等小病由全科医生诊治，患者重大疾病就诊后的日常护理也由全科医生承担。另一方面，全科医生是患者与大型医疗机构联系的枢纽。患者只有在罹患疑难重病时，才会在全科医生的建议下选择大型医院就诊。如果没有经过全科医生的诊治和建议，患者擅自选择大型医院就诊就无法获得医疗保险赔偿的医疗费用。

全科医生制度有利于分配医疗资源。患者的小病及大病就诊后的日常护理由全科医生负责，大病才去大型医院治疗，这样不仅能够有效地分配医疗资源，还可以最大限度地为患者节省医疗费用，更能够使大型医院专注于重大疾病的治疗。

更重要的是，全科医生制度有利于形成医患间的信任关系，解决医患间信息不对称问题。因为全科医生和病人之间的直接接触比较多，并根据病人的不同情况建立家庭病床和医疗档案，不但对病人的情况比较熟悉，也更容易形成一种熟人间的信任关系。

大型医院在给患者制订医疗方案时，首先需要征求全科医生的意见，治疗计划也需要取得全科医生的同意。全科医生以其所拥有的专业知识和对患者医疗档案信息的掌握，能够在医患间沟通协调，这能够有效地解决医患间的信息不对称和因此产生的不信任感。

愧在心头口难开

医生悬壶济世意在救死扶伤，患者希望医生妙手回春助自己早日康复。在面对病魔和伤痛时，医生和患者关于治疗的目标是一致的，二者应该同心协力地并肩作战以共抗病魔。医生和患者更应该成为铁打的战友，可水火不容甚至兵戎相见的医患冲突冰冷地粉碎了我们关于医患之间战友情深的美好愿景。如此残酷现实的生成原因之一就是医患之间缺乏沟通，良好的沟通能够化干戈为玉帛，化戾气为祥和。但是，在个人权利意识不断觉醒的当下，悲剧发生后医生的任何一句话都可能成为病患及家属纠缠不休的把柄，医生哪里还能敢于真诚地开口道歉？

道歉还是推卸，美国的实践作出了选择。2005年2月，美国正式启动了“道歉联盟”（Sorry Works），该联盟是由医生、律师、保险公司以及患者代诉人共同参与形成的一个倡导组织。该组织倡导医院、医生以及他们的保险公司在医疗事故及不良事件发生后向患者及其家属道歉，对所发生的意外进行解释和赔偿，希望通过坦诚的沟通与合理的解决方式化解医患之间的矛盾。

据媒体报道称：至今美国已有超过4500个成员加入了该组织，并有36个州颁布了道歉法案，为医院或医生在道歉后提供法律保护。亚利桑那州、康涅狄格州、爱达荷州等16个州规定，对于预料不到的手术结果，医生可以“安全地”向患者道歉或表示同情，不必担心这么做会成为未来的法庭证据；佛蒙特州的法律规定，医生对患者的口头道歉不作为法庭证据，但书面道歉却可作为呈堂证供；伊利诺伊州则规定，医生在获知医疗事故72 小时内可向患者道歉，且无法律参考意义，逾期则不行。

美国“道歉法案”的初衷无非两点：一是通过立法给医生制造出一个宽松的法律环境，鼓励医生勇敢地坦承错误，以获取患者及家属的谅解，实现减少医患纠纷的目的；另一方面，坦承错误带来的信息公开也有利于医院和卫生管理部门更好地吸取教训，改善管理措施和制度，实现促进医疗管理水平提高的目的。据媒体报道，有报告显示道歉法案会在短期内（3年～5年）增加医疗诉讼案的庭外和解率，缩减从诉讼到达成和解之间的时间；对于严重的医疗事故案件，道歉法案有助于减少医疗纠纷造成的赔偿金额；对于轻度的医疗事故案件，虽然道歉法案对赔偿金额没有明显的效果，但却能够有效减少这类案件的数量。在道歉之后，医生和患者之间或者能够增加几分理解和支持，刀枪相向的血腥或者能够为握手言和的温馨所替代。

人财不两空

病魔来袭，人们基于求生的希望或者爱的眷恋而求医问药，不惜血本甚至倾家荡产也在所不惜。然而，医疗是一项昂贵的服务，却不是保质的产品。妙手回春自是上帝对生命的眷恋，病魔无情也是撒旦的诅咒。斯人已逝，钱财也空，内心怎能是人财两空四个字所能包容的苍凉？“屋漏偏逢连夜雨，船迟又遇打头风”的窘境多会让人诅咒“该死的庸医”。个体在面对病魔时无比渺小，现代文明社会多通过保险这种风险转移机制，借助集体的力量分担疾病所带来的冲击。美国医疗保险主要为两类，一类是个人投保的医疗保险，另一种是医院投保的第三方责任保险。

第一，个人投保的医疗保险。医疗产业是美国最重要的产业之一，医疗对于个人而言也是极其昂贵的事情。由于美国并不采取北欧福利国家模式的社会保险制度，医疗费用对患者而言也是不菲。为了避免因病贫困而无钱求医的窘境，多数人选择在健康时即投保医疗保险，这也造就了美国医疗保险市场的繁荣。为了避免遭遇重大疾病时无法医治的窘境，个人一般都会根据个人情况选择购买医疗保险。一旦在疾病发生时，个人的经济负担将大大缓解，医疗费最终多为保险公司买单。保险公司为了自身利益不但会对医院的医疗过程进行监督，在发生医疗纠纷时还会帮助患者进行专业的鉴定，这样患者的医疗费用就比较容易得到保险公司或者医院的赔偿。

第二，强制医疗责任保险制度。强制医疗责任保险制度是指国家通过立法建立的强制由医疗机构和医生投保，以分散可能发生的医疗事故带来的患者损害风险的保险制度。强制医疗责任保险制度本质上也是一种第三方责任强制保险，与国内“交强险”的性质相当。在医疗事故发生之后，患者的人身损害赔偿由保险公司依法赔付。之后，保险公司会根据医疗事故的发生率调整医院和医生的保险系数，甚至剥夺医院的投保权利，以此促使医院和医生更加谨慎。

当发生医疗纠纷时，患者与医生、医院多不因医疗事故的赔偿直接发生联系，而是由双方的保险公司进行诉讼，这样医患冲突的机会大大减少。而且，即使发生了医疗事故或风险，由于多重保险制度的存在，医疗费用和赔偿费用都能够得到保险赔付，患者及家属并不会面对人财两失的境地，从而减少因人财两空而走极端的可能性。医疗保险制度能够有效地缓解医患关系，完善的医疗保险制度就是医患关系的有效防火墙。

请放下武器

亡羊补牢式的事后赔偿、追责、反省都不如未雨绸缪的防患于未然。加强医院的安保措施也是避免医患冲突升级的重要途径，美国的医院比较重视安保工作，为医生提供一个安全的工作环境也是医院的法律义务。

因为美国普通医疗业的职业风险并不严重于诸多其他职业，所以并没有一部专业性质的法律以加强对医生的保护或者医疗场所的安保。但是，根据《劳工关系法》规定，雇主负有对雇员安全与健康的保障义务。医院必须制订和执行预防工作场所暴力事件发生的措施，否则将会受到行政处罚。同时，在美国职业安全和健康署（OSHA）2004年颁布的《医疗和社会服务工作者防止工作场所暴力指南》中，就如何建立一个安全的医疗环境，避免和防范暴力侵入，提出了一些具体的建议，如医院可以根据实际情况安装报警钮，配备手持报警器、移动通讯步话机等有效的报警系统；在医院大门装备金属探测器，避免有人持凶器入内；装备24小时监控系统；设置员工紧急避险房间，保证治疗区有备用出口；家具布置和治疗区陈设应避免妨碍员工脱困，避免设置容易刺激暴力或被用来行凶的物品等等。除此之外，美国医院提升安保措施的侧重点在于融合物理门禁控制系统和电子登录信息数据库。美国的医院普遍存在严格的门禁制度，病患家属很难进入治疗区和住院区，进入者都要签到并佩戴通行证。

这种严格的安保制度，不仅通过门禁系统将医生、患者及其家属强制物理隔离，减少了患者及其家属暴力伤害医生的机会，而且通过避险房间、出口的设置为医生的紧急避险提供了另外一种选择，还通过安检制度将凶器排除在医院之外，即使发生了暴力袭击医生的事件，也降低了可能造成的伤害程度。这些综合措施能够有效地避免医护工作人员在工作时遭受到意外的暴力袭击，能够有效地保护医护人员的人身安全。

师夷长技的冷思考

医患冲突是一个复杂的社会性问题，根治这一问题需要综合性的配套制度。避免暴力袭医的悲剧需要完善医院的安保，更需要和谐的医患关系；和谐的医患关系需要加强医患沟通，更需要通情达理的患者及家属；通情达理的患者及家属需要完善的社会保险制度，更需要强大的国力财力支持。归根结底，医患冲突还是一个社会发展的问题。即使美国采取了一些看似科学的措施，或者走在了前面，但是其也未能完全解决医疗制度的问题。否者，奥巴马的医改也就不存在现实的意义。师夷长技不是全盘美化，而是拿来主义。取我所需，为我所用，通过理性的思考，科学的制度构建，实现医患关系的融洽。

编辑：薛华 icexue0321@163.com