呼气末正压设定对低血容量状态机械通气患者血流动力学的影响

何俊俏 浙江省金华市人民医院 金华 321000

呼气末正压设定对低血容量状态机械通气患者血流动力学的影响

何俊俏 浙江省金华市人民医院 金华 321000

机械通气；呼气末正压；低血容量；血流动力学

危重患者机械通气过程中需经常调整呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）参数[1]，PEEP水平过高，可使肺内压升高，甚至引起气压伤和恶性心律失常[2]，造成相关性心脏损伤。重症监护室患者由于创伤、手术等原因，往往存在低血容量状态，而实施机械通气后又可使胸腔内压力升高，心排血量进一步下降[3]，因此研究呼气末正压对低血容量患者的临床影响有重要意义。本文针对低血容量状态下机械通气患者，探讨呼气末正压（PEEP）水平对心脏血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年11月—2012年12月本院ICU住院患者32例，男27例，女5例，年龄56～77岁，平均（61.3±8.9）岁；病程1～6天，平均（3.1±1.6）天；其中高渗性昏迷和低容量性休克3例，肺部感染、呼吸衰竭、感染性休克11例，短肠综合征3例，胃癌术后3例，上消化道出血8例，颅脑外伤术后4例。所有病例均符合机械通气的临床指征[1]和临床低容量负荷状态的诊断标准[3]。

1.2治疗方法 所有患者或家属行术前知情谈话后行机械通气治疗，呼吸机型号为飞利浦伟康EspritTM，其中机械通气途径经口气管插管21例，气管切开11例。同时留置双腔深静脉导管（7Fr，美国Baxter公司），连接PICCO监测仪（德国Pulsion公司），用于血流动力学监测。

根据血气分析调节呼吸机潮气量，一般为6～8mL/kg，呼吸频率10～18次/min，吸呼比为1:1.5～1: 2.5，吸入氧浓度（FiO2）根据患者病情调整，通气模式为辅助/控制（AC）模式。在保证患者安全的前提下，调节PEEP分别为0、3、5、7、10cm H2O，每次调节间隔10min，通气5min后进行血流动力学监测，分别测定CO（心排量）、CI(心指数)、SVV（每搏量变异）、SVI（每搏量指数）、SVRI（全身血管阻力指数）值。

1.3统计学方法 应用SPSS13.0软件，计量资料以均数±标准差（）表示，采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随着PEEP从0cmH2O增加至10cmH2O，患者CO、CI、SVI逐渐下降，而SVV、SVRI则逐渐提高；与PEEP 0cmH2O相比，当PEEP为10cmH2O时CO、CI、SVI显著下降（t分别=3.80、5.46、3.10，P＜0.05）；SVV、SVRI显著升高（t分别=5.03、5.15，P＜0.05），差异有统计学意义，见表1。

3 讨论

在重症监护病房（ICU）收治的危重症且需机械通气患者中，血流动力学不稳定是最常发生的体征之一[3]；由于感染、创伤、手术等原因，患者往往存在有效循环血容量绝对或相对不足，即低血容量[1]。在血容量正常、机械通气相对容量恒定的患者中，于呼吸末期在呼吸道保持一定的正压（PEEP），可以有效改善机械通气患者的血流动力学[4-7]；在低血容量机械通气患者中，PEEP升高时血流动力学会发生较大变化，CVP及CIVP值明显升高[8]。研究表明[4]，PEEP在0～13cmH2O时，可以明显减少衰竭心脏的右心前负荷、肺毛细血管流量（PCBF）和左心室前负荷。因此在机械通气患者中设定适当的PEEP可改善心功能及血流动力学。

表1 32例低血容量状态下不同PEEP水平血流动力学参数比较（）

表1 32例低血容量状态下不同PEEP水平血流动力学参数比较（）

注：与0cmH2O比较，*P＜0.05

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心输出量（CO）和心脏指数（CI）是评定心功能动态变化的客观指标，与心功能呈线性关系，常受多种因素影响，如血容量、血管活性药物及机械通气等。长期使用呼吸机进行PEEP的患者，可引起胸腔内压力增高，心输出量降低[9-10]。Fougeres等[11]研究发现，PEEP对CI的影响与患者基础肺动脉楔压（PAWP）有关；PEEP的心血管效应受容量状态的影响，容量不足时PEEP的心血管效应更为明显。近年来，PEEP对循环系统的副作用逐渐引起重视，Fougeres等[11]指出，PEEP可使患者右心室射血分数下降，右心室收缩末容积增加。

SVV是指每搏量随呼吸周期变化的指数，和SVI一样，主要反映心脏的泵功能，即心脏排血能力，在低血容量和心脏衰竭时，SVI是首先改变的变量之一，对于临床诊断具有重要意义[1]。近年研究认为，SVV可作为机械通气患者容量监测的有效方法，是准确反映机械通气患者容量状态的重要指标[12]。SVRI是评价全身血管阻力的指数，在血流动力学评价中不可缺少，研究显示[3，13]，机械通气患者呼气末正压水平与SVRI的正相关。

本研究选择SVRI、CO、CI与SVV共同组成血流动力学的监测指标，同时兼顾了心功能的监测。研究显示，随着PEEP水平增加，CO、CI、SVI逐渐下降，当PEEP为10cmH2O时最为显著（P＜0.05），表明心脏排血能力下降；而SVV、SVRI显著升高（P＜0.05），认为在低血容量状态下，呼气末正压通气对心功能的影响比较严重，呼吸机参数的调节需要更加谨慎，避免产生呼吸机相关性心脏损伤，保证患者安全，提高危重患者的抢救成功率。

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2013-10-11