硬膜外镇痛分娩停药时机比较分析

徐慧芳毛冬妹黄根松胡亚芬陈利萍朱雨贞

1浙江省衢州市衢江区人民医院（浙江大学医学院附属第二医院衢江分院） 衢州 324000

2浙江省衢州市衢江区妇保院

硬膜外镇痛分娩停药时机比较分析

徐慧芳1毛冬妹2黄根松2胡亚芬2陈利萍2朱雨贞2

1浙江省衢州市衢江区人民医院（浙江大学医学院附属第二医院衢江分院） 衢州 324000

2浙江省衢州市衢江区妇保院

镇痛分娩；硬膜外麻醉；停药时机；产程；母婴影响

我院自2008年1月起开展镇痛分娩，本研究从阴道分娩的2238例产妇中选择600例，分成镇痛Ⅰ、Ⅱ组和对照组进行比较分析，现报道如下。

1 临床资料

选取2008年1月—2011年12月在我院行常规产前检查，排除妊娠合并症，确认可以阴道试产，宫口开3cm的初产妇400例，均为孕足月、单胎头位、会阴侧切，自愿要求镇痛分娩，无禁忌症，随机分镇痛Ⅰ组和镇痛Ⅱ组，每组200例；选取同等条件未实施镇痛分娩200例产妇为对照组。三组年龄、孕周、新生儿体质量具有可比性。见表1。

表1 三组年龄、孕周、新生儿体质量比较（）

表1 三组年龄、孕周、新生儿体质量比较（）

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2 镇痛方法

镇痛Ⅰ、Ⅱ组镇痛前行阴道检查，排除产道异常，确认当时可以阴道试产，在产妇宫口开大3cm，由产科医生告知产妇以及家属并签署镇痛分娩知情同意书，采取硬膜外麻醉选择腰L2～3间隙穿刺，麻醉成功后注入1%盐酸利多卡因5mL，观察5min无不良反应，再配置甲磺酸罗哌卡因针 89.4mg（89.4mg/支）加枸橼酸芬太尼针0.15mg（0.1mg/支），用生理盐水稀释至总剂量为60mL，固定好导管，接上自控式镇痛泵，首次剂量4～6mL，维持量5～6mL。如产妇自觉疼痛明显时，设定追加时间15min，追加剂量1次5～6mL，控制疼痛为Ⅰ级左右。硬膜外镇痛用药的总量和产妇的产程长短有关，一般在20mL左右。镇痛后产妇心电监护30min，吸氧，电子胎心监护仪检测胎心变化，全程导乐。镇痛Ⅰ组宫口开8cm时关掉镇痛泵，若会阴侧切缝合有疼痛加1%盐酸利多卡因局麻；镇痛Ⅱ组宫口开全后关掉镇痛泵，胎头娩出后单次追加剂量5～6mL，以减轻会阴侧切缝合的疼痛。两组缝合好会阴后即可拔除硬膜外导管，硬膜外麻醉成功后同时静滴催产素（5%葡萄糖盐水500mL+催产素2.5U），宫口开全后必要时可把滴速加大达到有效宫缩能很好的使用腹压即可。

观察指标：①产程；②镇痛效果：采用WHO镇痛分级标准[1]：0级为无痛，心情平静；Ⅰ级为轻度腰腹酸痛，心情尚可；Ⅱ级为明显腰酸疼痛，心情明显不安；Ⅲ级为强烈腰腹疼痛（实际操作过程中，为便于助产士观察，一般将镇痛分娩产妇的疼痛级别控制在Ⅰ级左右，可避免因宫缩过强又无疼痛表现而造成子宫破裂的危险）；③新生儿窒息情况：新生儿出生1min Apgar评分≤7分窒息，4～7分轻度窒息，0～3重度窒息[2]。

统计学方法：计数资料采用Χ2检验，计量资料采用t检验。

3 结果

3.1产程时间比较 镇痛Ⅰ组、镇痛Ⅱ组第一产程活跃期时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，镇痛Ⅰ、Ⅱ组第一产程活跃期时间明显缩短（P＜0.05）。镇痛Ⅱ组第二产程时间较镇痛Ⅰ组延长（P＜0.05），镇痛Ⅰ组与对照组第二产程时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），而镇痛Ⅱ组第二产程时间较对照组延长（P＜0.05）。三组产后出血、新生儿Apagr评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组产程时间、出血量及新生儿Apgar评分比较（）

表2 三组产程时间、出血量及新生儿Apgar评分比较（）

注：与对照组比较，△P＜0.05；与镇痛Ⅰ组比较，*P＜0.05

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3.2三组剖宫产率比较 镇痛Ⅰ、Ⅱ组剖宫产分别为19例、26例，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组81例，明显高于镇痛Ⅰ、Ⅱ组（P＜0.01）。

3.3产后尿潴留发生率与催产素使用情况 镇痛Ⅰ组产后尿潴留发生率0.5%，镇痛Ⅱ组为4.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组为0.5%，与镇痛Ⅰ组比较差异无统计学意义（P＞0.05），与镇痛Ⅱ组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。镇痛Ⅰ组催产素使用率91.0%，镇痛Ⅱ组为90.0%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组为29.0%，明显低于镇痛Ⅰ、Ⅱ组（P＜0.01）。

4 讨论

有关镇痛分娩的子宫收缩和产程特点、镇痛分娩是否可能延长第二产程、是否增加产后尿潴留概率，存在争议。镇痛分娩的产妇第二产程延长的原因，可能是与产妇无明显的下屏感，缺乏由此引起的肛提肌、腹肌、膈肌的主动用力有关，需在医师指导下产妇正确屏气，以配合宫缩；也可能与硬膜外停药的时机有关[3]。尿潴留的发生是由于产妇体内的镇痛药，在一段时间内维持了一定的血药浓度，阻滞骶丛交感神经纤维，影响膀胱逼尿肌的功能并降低神经反射作用，腹肌膈肌收缩力减弱，干扰了生理排尿功能[4]。以上两个问题是否与硬膜外停药时机有关？本组资料显示，镇痛Ⅰ组宫口8cm时停用镇痛泵，与对照组比较，第二产程时间、尿潴留发生率均无明显差异（P＞0.05）；镇痛Ⅱ组宫口10cm时暂停镇痛泵，与镇痛Ⅰ组及对照组比较，第二产程时间明显延长，尿潴留发生率有所增加（P＜0.05）。

有关资料表明，硬膜外镇痛分娩可使产妇对宫缩的感觉减弱甚至消失，腹肌收缩无力，施行硬膜外镇痛分娩的产妇催产素使用量的增加已成为共识。本研究结果显示，两个镇痛组催产素使用率差异无统计学意义（P＞0.05），但与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明镇痛分娩两种不同的停药时机对催产素的使用差别不大。王雄等[5]报道，罗哌卡因感觉阻滞作用持续较长，根据其药代动力学特点，在宫口扩张至8cm时停药，镇痛作用仍然可以作用而产妇感觉的抑制在逐渐减弱，不会导致第二产程延长[5]。本研究结果与之相符。本组结果显示，对具备条件行镇痛分娩的产妇，从宫口3cm开始镇痛，8cm开始停用镇痛泵，既能达到分娩镇痛效果，又不延长第二产程，不增加产后尿滞留的几率，产妇的接受程度较好，有利于提高自然分娩率，降低剖宫产率。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：2552.

［2］丰有吉，沈铿.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008：175.

［3］王伟，徐世琴，沈晓凤.罗哌卡因联合舒芬太用于分娩镇痛对镇痛效果和产程的影响［J］.临床麻醉学杂志，2007，23（9）：742-743.

［4］刁金珍.分娩镇痛泵暂停时机对产后排尿的影响［J］.健康必读杂志，2012，（6）：256.

［5］王雄，刘伟，曹建军.硬膜外镇痛分娩不同时机停药对第二产程的影响［J］.吉林医学，2013，34（1）：56-57.

2013-08-04

浙江省衢州市科技计划项目（No.20081122）

徐慧芳，E-mail：meigeshizhen@163.com