难治性抑郁症患者MECT治疗前后血清VEGF水平的变化

张敏玲 欧玉芬 古智文 黄 雄 何红波

血管内皮生长因子(Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF)是内皮细胞的特异性丝裂原，也是一种有效的血管形成和血管通透性诱导因子[1]，参与神经过程调节生长、分化、生存，神经保护和再生[2-4]。有研究发现VEGF对大脑神经的形成和突触的可塑性起重要作用，参与抑郁症发病机制并可能反映抗抑郁药物的治疗效果[5]。改良电抽搐治疗(Modified Electra Convulsive Therapy, MECT)是利用短暂、适量的电流刺激大脑，在脑内诱发一次癫痫发作，以达到控制精神症状的一种物理治疗方法。MECT是目前公认的对难治性抑郁症(Treatment resistant depression, TRD)治疗最为有效的方法，有效率达到50%～80%[6]，尽管MECT是目前治疗TRD最为有效的方法，但其作用机制仍未知。目前尚未有MECT治疗对TRD患者血清VEGF水平影响的相关报道，因此本研究将首次分析MECT治疗对TRD患者血清VEGF水平的变化及与临床症状改善之间的相关性，探讨血清VEGF水平检测是否有助于抗抑郁疗效的临床评估。

1 对象和方法

1.1 对象

1.1.1 患者组 来自2012年6月-2012年9月在广州市脑科医院住院的难治性抑郁症患者。入组标准：①年龄18～60岁；②符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)中抑郁症或双相情感障碍抑郁发作的诊断标准；③符合难治性抑郁症标准：既往使用2种或2种以上作用机制不同的抗抑郁药足剂量、足疗程治疗仍无效的抑郁症[7]。④汉密尔顿抑郁量表17项版(Hamilton Depression Scale，HAMD-17)评分≥20分。入组患者均由主管医生提出MECT申请，经患者家属同意并签署知情同意书。排除标准：①合并严重的躯体疾病及其他精神障碍；②物质滥用或依赖病史、癫痫病史；③妊娠期或哺乳期妇女；④既往麻醉剂过敏史；⑤主管医生从治疗角度认为不适合进行MECT治疗。本研究获得广州市脑科医院伦理委员会审核批准。

1.1.2 对照组 来自广州市脑科医院健康职工。入组标准：①年龄18～60岁。②无符合CCMD-3诊断中的任一精神疾病；既往无严重心、脑、肾等躯体疾病史；无精神疾病史或精神疾病家族史，无物质滥用或依赖病史。入组对象均自愿报名参加本次研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究设计 本研究设计为前瞻性研究，实验设计类型包括TRD患者组MECT治疗前后的自身配对设计、TRD患者组与正常对照组成组设计。

1.2.2 标本采集 正常对照组在统一时间点采集清晨空腹肘静脉血4ml，TRD患者于MECT治疗前和所有MECT治疗都完成后1h分别采集肘静脉血4ml置于促凝管中，室温下放置30min，然后4℃离心10min(3000rpm/min)，取血清分装于0.5ml离心管中，-70℃冰箱保存备用。

1.2.3 标本检测 采用酶联免疫吸附法(Enzyme Linked Immunosorbent Assay，ELISA)测定血清VEGF浓度。使用人VEGF ELISA试剂盒(武汉博士德生物工程有限公司)，检测范围为31.2～2000pg/ml，敏感性<1pg/ml，由专职检验师，也是本文第一作者严格按照试剂盒说明书操作规程进行操作，所有标本同一时间检测，每个标本做复孔，取均数作为实验分析数据。在酶联免疫检测仪(BIO-RAD iMarkTM)450nm检测血清中VEGF的含量。

1.2.4 量表评定 所有TRD患者MECT治疗前和6～8次治疗后24h分别进行HAMD-17评定。其中文版有较好的信度和效度[8]。疗效的评定标准：末次评定HAMD-17总评分≤7分为临床痊愈，HAMD-17减分率≥50%为有效，<50%为无效[9]。由两名精神科主治医师负责相关量表评定，研究评定前进行一致性训练，评定者间组内相关系数>0.70。

1.2.6 统计方法 使用SPSS13.0进行分析。本研究数据均为非正态分布，连续型资料采用Median(p25～p75)描述，统计推断方法采用独立样品秩和检验及配对资料采用Wilcoxon符号秩和检验；分类资料采用构成比描述，统计推断方法采用χ2检验；相关分析采用Speaman秩相关。

2 结 果

2.1 一般资料 TRD患者组共26例，男性9例，女性17例，平均年龄29.0(22.8～35.3)岁，其中双相障碍抑郁患者15例，单相抑郁患者11例，病程36.0(9.8～66.8)月；正常对照组共27例，男性10例，女性17例，平均年龄38.0(28.0～43.0)岁。TRD患者组和正常对照组的性别差异无统计学意义(χ2=0.034,df=1,P>0.05)；两组间的年龄差异有统计学意义(Z=2.637,P<0.01)。

2.2 血清VEGF浓度的比较 TRD患者组治疗前血清VEGF水平34.0(22.9～46.1)pg/ml和正常对照组29.2(18.1～41.1)pg/ml相比两组间差异无统计学意义(Z=-1.192,P>0.05)。TRD患者组所有MECT治疗完成后血清VEGF水平43.9(22.0～59.0)pg/ml和正常对照组29.2(18.1～41.1)pg/ml相比两组间差异无统计学意义(Z=-1.713,P>0.05)。其中3例TRD患者因未能采集MECT治疗后的血液样品，故余23例TRD患者符合Wilcoxon符号秩和检验分析，治疗前血清VEGF水平34.8(22.5～46.7)pg/ml和治疗后43.9(22.0～59.0)pg/ml比较差异无统计学意义(Z=0.593,P>0.05)，尽管差异无统计学意义，但均值呈上升趋势。见图1。

图1 正常对照组与TRD患者组血清VEGF水平(Mean±SD)。正常对照组(32.2±20.1)pg/ml；TRD患者在MECT治疗前与6～8次治疗后分别是：(37.4±19.3)pg/ml和(44.5±27.7)pg/ml。

MECT治疗前，单相抑郁患者血清VEGF水平34.3(23～40.9)pg/ml和双相障碍抑郁患者33.7(22.5～51.6)pg/ml相比两组间差异无统计学意义(Z=0.545，P>0.05)；完成MECT治疗后，单相抑郁患者血清VEGF水平35.5(17.4～46.9)pg/ml和双相障碍抑郁患者45.3(25.2～84.6)pg/ml相比两组间差异无统计学意义(Z=-1.260,P>0.05)；单相抑郁患者治疗前后血清VEGF浓度变化[治疗前-治疗后，2.4(-13.6～14.6)pg/ml]和双相障碍抑郁患者治疗前后血清VEGF浓度变化[治疗前-治疗后，-2.6(-26.3～11.5)pg/ml]相比两组间差异无统计学意义(Z=-0.410,P>0.05)。

男性患者治疗前后血清VEGF浓度变化[治疗前-治疗后，5(-5～29.1)pg/ml]和女性患者治疗前后血清VEGF浓度变化[治疗前-治疗后，-6(-27.9～9.2)pg/ml]相比两组间差异无统计学意义(Z=-1.637,P>0.05)。

TRD患者病程36(9.8～66.8)月和MECT治疗前后血清VEGF浓度变化(治疗前-治疗后，-1(-14～11.4)pg/ml)的相关性无统计学意义(r=-0.096,P>0.05)。

剔除2例治疗无效者后进行统计分析，MECT治疗前VEGF水平34.3(22.4～47.4)pg/ml和治疗后43.9(24.8～64.3)pg/ml自身比较无统计学意义(Z=-1.008,P>0.05)。

2.3 TRD患者血清VEGF浓度与临床症状的关系 TRD患者完成所有MECT治疗，治疗有效24例(92.3%)，无效为2例(7.7%)。剔出MECT治疗后未能采集血液标本的TRD患者3例，其余23例患者治疗前后HAMD评分26.0(24.0～27.0)和10.0(10.0～12.0)。Speaman秩相关分析显示治疗前后血清VEGF浓度变化[治疗前-治疗后，-1.0(-14～11.4)pg/ml]和患者HAMD总分变化[治疗前-治疗后，15.0(12.0～17.0)](r=-0.663，P<0.01)呈负相关。

3 讨 论

本研究结果显示，TRD患者的血清VEGF浓度在MECT治疗前，与正常人群比较差异无统计学意义(P>0.05)，经6～8次MECT治疗后尽管差异无统计学意义(P>0.05)，但均值呈上升趋势。有研究发现TRD患者ECT5～10次结束后第1天血清VEGF水平与治疗前比较无显著升高，而ECT治疗结束后1个月与治疗前比较血清VEGF水平升高，这说明ECT治疗后VEGF水平升高不是直接通过调节基因表达或蛋白翻译，而可能与ECT促进海马神经元再生有关[10]。本研究中治疗前后血清VEGF水平差异无统计学意义(P>0.05)，可能与采血时间是末次治疗后1小时，VEGF水平未达到峰值有关。尽管总的血清VEGF均值治疗前后差异无统计学意义，但是患者MECT治疗前后血清VEGF浓度变化和患者治疗前后HAMD评分变化呈负相关(r=-0.663，P<0.01)，即HAMD减分越明显，血清VEGF水平升高越明显，这提示患者临床症状改善同时伴有血清VEGF升高。本研究结果提示血清VEGF可能对临床疗效评估有一定的参考价值。

寻找能反应抗抑郁治疗疗效的生物学指标，尤其是血清学指标有重要的临床意义。既往较多的研究发现血清脑源性神经营养因子(Brain Derived Neurotrophic Factor，BDNF)通过影响神经元的可塑性起到神经保护作用，与抗抑郁疗效有有密切相关性[11-12]。近期的研究发现VEGF也对神经元的突触可塑性起着重要作用，如调节突触传递等[13]。压力和抑郁状态可能影响VEGF水平[14]，导致VEGF在海马中的表达上调，因而VEGF被认为参与抗抑郁的机制之一[15]，对海马依赖的学习和记忆功能有重要影响[16]。动物模型研究表明电休克治疗时VEGF在海马的表达上调[17-18]，抗抑郁药物如SSRIs、NSRIs通过VEGF介导的信号传导通路诱导海马神经元增生，VEGF信号通路是潜在的抗抑郁治疗靶点[19]。而MECT作为最有效的治疗方法，对血清VEGF水平的影响尚未有相关报道，本研究首次探讨MECT治疗对TRD患者血清VEGF水平的影响，其结果也提示进一步扩大样本量，动态监测血清VEGF的变化，将有助于评估血清VEGF浓度变化是否有助于临床疗效评估。

本研究存在一些局限性。①本研究入组的难治性抑郁症患者与正常对照组年龄上不匹配，尽管入组对象的年龄33.0(27.0～41.0)岁与血清VEGF水平30.3(21.1～41.6)pg/ml的相关性无统计学意义(r=0.158，P>0.05)，但年龄可能对血清VEGF水平带来一定的影响。②本研究仅检测了治疗结束后1小时的血清VEGF水平，没有进行随访和动态观察治疗后VEGF的变化及其临床症状动态变化情况。③本研究中个别受试血清VEGF水平的个体变异程度较大，由于样本量限制，未能进行统计分析判定异常值的可能。④本研究未采用随机分组，药物对VEGF的影响不能排除。因此，下一步的研究需要扩大样本量，根据不同的临床症状将患者进一步分组，并结合药物使用情况做全面深入探索。

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