降糖“一哥”的是是非非

张征

虽然二甲双胍是治疗2型糖尿病的一线药物，但仍有很多人对二甲双胍的使用存在认识误区。

随着循证医学时代的到来，一个接一个的大型临床试验研究通过凿凿事实，验证了二甲双胍卓越的控糖疗效和良好的药物安全性，甚至被认为是唯一具有明确心血管获益的降糖药物。二甲双胍在糖尿病治疗中的威望也与日俱增，成为全球控制糖尿病的核心药物。从当初的生不逢时、出师不利，到如今黄袍加身、逆袭成功。二甲双胍正以王者姿态，傲然立于糖尿病治疗领域。但关于二甲双胍，有很多常见的观点或有错误，以下分别予以说明。

1.只有超重或肥胖的糖尿病患者才适合二甲双胍。

错误。国内外各大主要指南均建议：二甲双胍适用范围广阔，无论患者超重与否。

2. 二甲双胍还能减肥。

错误。对于肥胖的糖尿病患者，二甲双胍的确表现出一定的减重效果，但它并不是减肥药，对于单纯肥胖者，没有确切的减重作用。

3.应用二甲双胍可以预防糖尿病的发生。正确。对于糖尿病前期人群，二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。

4. 二甲双胍只适用于2型糖尿病。

错误。对于1型糖尿病，联用二甲双胍后能够降低10%的胰岛素用量，从而减少了使用胰岛素所带来的体重过度增加。

5.二甲双胍的主要作用机制是抑制肝脏糖异生。

正确。当然，二甲双胍的降糖机制远不止这个。

6.二甲双胍常引起胃肠道反应。

正确。胃肠道反应是二甲双胍最常见的不良反应，包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、消化不良、腹部不适等，绝大多数发生于用药的前10周，随着治疗时间的延长，多数患者会逐渐耐受或症状消失。“小剂量开始、逐渐加量”，这是减少治疗初期不良反应的有效方法。

7.二甲双胍存在肝毒性。

错误。二甲双胍不经过肝脏代谢，不竞争肝脏P450酶，不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲双胍的资料较少，一般建议血清转氨酶超过3倍正常上限时避免使用、转氨酶轻度偏高患者使用时应密切监测肝功能。再次强调，这样做的原因只是担心肝脏本身的疾病影响正常乳酸清除能力，而不是因为二甲双胍有什么“肝毒性”。

8.二甲双胍存在肾毒性。

错误。二甲双胍主要以原形经肾小管排泄，清除率是肌酐的3.5倍，本身对肾功能没有影响，临床上，有些医生一见到“蛋白尿”就停用二甲双胍的做法是没有依据的。建议通过估算肾小球滤过率（eGFR）来调整剂量：eGFR≥60时无需减量、45～60之间需减量、小于45时需停用。

9.二甲双胍易导致乳酸性酸中毒。

错误。没错，二甲双胍的大哥苯乙双胍就是因为这个原因退市的，但“一人有罪、满门抄斩”的野蛮时代早已过去。目前没有任何确切证据表明二甲双胍的使用与乳酸性酸中毒有关。只有在肾功能受损（eGFR<45）和低氧血症的患者中，由于这两种疾病容易发生乳酸的蓄积，此时不建议使用二甲双胍。

10.二甲双胍影响维生素B12的吸收。

正确。长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平的下降，建议这部分人群适当补充维生素B12。

11. 二甲双胍要按量服用。

正确。目前大部分患者的二甲双胍服用剂量是偏低的。一般而言，最小推荐剂量是500mg/日、最大推荐剂量2550mg/日、最佳有效剂量2000mg/日。剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”。

12.儿童糖尿病患者不能使用二甲双胍。

部分正确。目前不推荐二甲双胍用于10岁以下儿童;而对于10岁以上的儿童，可以用，有证据表明很安全。

13.老年糖尿病患者不能使用二甲双胍。

错误。二甲双胍对老年糖尿病患者依然是一线首选用药，没有具体年龄限制，它较少的低血糖风险对老年人有独特的益处。但对于80岁以上高龄患者，建议定期监测肾功能。

14. 除了控制血糖，二甲双胍还有许多其它作用。

正确。二甲双胍已被证实的、确切的额外益处包括：心血管保护作用、改善血脂、改善脂肪肝（非酒精性）等等。再次强调：没有减肥作用。

15. 二甲双胍是最好的糖尿病治疗药物。

错误。对于任何疾病，我们既要遵循指南，更要符合个性化原则。而对于个体患者，从来没有“放之四海而皆准”的最好的药，只有更适合自己的药。

（摘自《大众健康》）