子宫下段剖宫产术后再次妊娠分娩方式的研究

李柳君，韩丽英，杨丽萍，李小静

（1.河北省永年县第一医院妇产科，河北 永年 057150；2.河北省邯郸市中心医院产科，河北 邯郸 056002；3.河北工程大学附属医院皮肤科，河北 邯郸 056002）

子宫下段剖宫产术后再次妊娠分娩方式的研究

李柳君1，韩丽英1，杨丽萍2，李小静3*

（1.河北省永年县第一医院妇产科，河北 永年 057150；2.河北省邯郸市中心医院产科，河北 邯郸 056002；3.河北工程大学附属医院皮肤科，河北 邯郸 056002）

目的 探讨子宫下段剖宫产再次妊娠阴道分娩的可能性。方法 回顾性分析剖宫产术后再次妊娠分娩孕妇302例，对比分析剖宫产后阴道分娩孕妇（试验组）与同期非瘢痕子宫阴道分娩孕妇（对照组）的相关资料。结果 试验组行阴道试产291例，成功248例，阴道试产成功率85.22%，其中因胎方位异常侧切＋胎吸助娩 37例；产程中出血量、产程时间、新生儿体质量、新生儿Apgar评分、新生儿窒息差异均无统计学意义（P＞0.05）；试验组产程中行侧切＋胎吸助娩比例为14.92%，高于对照组的4.43%，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 对于符合条件的剖宫产术后再次妊娠分娩的孕妇可以在严密监护下阴道试产，分娩过程中可以行侧切＋胎吸助娩提高阴道试产的成功率，降低剖宫产率。

剖宫产术，再；阴道分娩；妊娠

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年6月—2013年6月河北省永年县第一医院瘢痕子宫再次妊娠后符合阴道试产条件的孕妇 302例，年龄 21～35岁，平均（24.3±3.2）岁，孕次2～4次，孕周 38＋6～41＋5周。302例孕妇前次剖宫产在乡镇卫生院 32例，二级乙等医院 154例，二级甲等医院86例，三级甲等医院30例。其中因试产过程中胎儿宫内窘迫148例；因胎膜早破，未行阴道试产48例；原因不明34例；因臀位32例；自称无法耐受子宫收缩刺激32例；子痫前期10例；因过期妊娠行剖宫产术 10例。前次剖宫产距此次妊娠时间为2～10年。前次手术均为子宫下段剖宫产术，切开均为横切口。

1.2 方法：经孕检门诊筛选后，患者提前入院，详细询问前次剖宫产史，如剖宫产时间、地点、剖宫产原因、有无阴道试产及宫口开大情况；体格检查包括了解孕妇生命体征、身高、体质量。产科检查包括测量宫高及腹围，计算胎儿体质量，确定子宫下段有无压痛。内诊包括了解骨产道、软产道、宫颈评分、胎先露位置、胎心率，产前常规检查。行彩超了解胎儿双顶径、羊水情况、胎盘情况、脐带情况、子宫下段瘢痕厚度。入选标准为生命体征正常；无妊娠病理并发症；前次为子宫下段剖宫产，术后子宫切口无感染；产科检查头位，无相对头盆不称，胎心率检测正常；彩超提示羊水及胎盘正常，子宫下段瘢痕厚度＞3.5mm，子宫下段各层次回声层次连续性好，考虑子宫瘢痕愈合良好；与患者及家属充分沟通后，征得其同意。符合阴道试产孕妇302例，包括能自然发动子宫收缩191例，无子宫收缩时给予人工破膜术诱导子宫收缩，自然子宫收缩规律后严密观察产程进展情况、宫口开大和胎先露下降情况、胎心率变化情况，特别注意子宫下段有无压痛。248例阴道试产成功，其中侧切＋胎吸助娩37例。将阴道试产成功的孕妇248例作为试验组；按照 1∶1比例随机抽取同期248例非瘢痕子宫阴道分娩的初产妇作为对照组，年龄22～36岁，平均（24.9±2.8）岁，孕次2～3，孕周 38＋5～41＋5周。2组产妇年龄、身高、体质量、孕周及新生儿情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 观察指标：产程时间、产后 2h内阴道出血情况、新生儿Apgar评分情况、住院时间、助娩情况。1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件包进行数据处理。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组孕妇分娩结局：剖官产术后瘢痕子宫足月妊娠孕妇中符合阴道试产标准的有 302例，291例行阴道试产，试产率为96.36%（291／302）。43例于阴道试产过程中出现异常，改行急诊剖宫产手术。248例阴道试产成功，阴道试产成功率 85.22%（248／291）。43例试产失败原因分别为阴道分娩过程中因过度恐惧而放弃阴道分娩15例；自动要求二次剖宫产，无自发子宫收缩、过期妊娠合并羊水少和胎盘老化11例；因胎儿宫内窘迫15例；因子宫下段压痛可疑子宫破裂2例。

2.2 试验组与对照组分娩情况比较：2组产程时间、产时出血量、新生儿体质量、新生儿Apgar评分和新生儿窒息率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。试验组在阴道分娩过程中采用侧切＋胎吸助娩37例，而对照组11例，2组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2组分娩情况比较 （n＝248，）

表1 2组分娩情况比较 （n＝248，）

组别 产程时间（h）产时出血量（mL）侧切＋胎吸助娩（例数，%）新生儿体质量（kg）新生儿Apgar评分（分）新生儿窒息（例数，%）试验组 10.12±0.35 176.30±11.02 37（14.92） 3.33±0.42 8.98±0.28 2（0.81）对照组 10.05±0.39 167.20±11.02 11（4.43） 3.20±0.52 9.04±0.21 2（0.81）t／χ20.418 1.721 15.592 0.612 0.533 0.000 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨 论

剖宫产率逐年增加，社会因素以及瘢痕子宫是剖宫产率不断增高的主要因素［1］。那么，剖宫产术后再次妊娠选择再次剖宫产还是阴道试产？有报道［2］显示，瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的几率升高，且再次剖宫产手术时间比较长，出血量相对多，腹腔粘连多，切口甲级愈合率较低，患者住院时间较长［3］。

近年来国外大样本的临床资料表明，剖宫产术后再次妊娠并非经阴道试产禁忌，并且在产妇病死率、子宫切除率、输血发生率、住院时间及费用等方面均明显优于再次剖宫产［4］。剖宫产术后再次妊娠者阴道试产是一个可选择的分娩方式。

国内近年来多有瘢痕子宫再次妊娠行阴道分娩的报道。张海燕［5］对既往有剖宫产史的150例孕妇的分娩方式分析显示，再次剖宫产率为88.7%，阴道试产率为 19.05%，阴道试产成功率为70.8%。贾晓江［6］报道 226例剖宫产术后再次妊娠孕妇，其中37例阴道试产，28例阴道试产成功，成功率为75.6%。申恒春［7］分析剖宫产术后瘢痕子宫再次足月妊娠93例孕妇临床资料，其中有38例阴道试产，试产率为40.86%，试产成功率84.21%，再次剖宫产率65.59%。从我国相关文献可以看出，瘢痕子宫孕妇进行阴道试产的成功率可以达到70%以上，且母婴安全，对新生儿的病理与神经行为影响少，提高了产科质量，值得临床推广［8－10］。但需要注意的是，阴道试产率较低，仅占研究孕妇总数的 40%左右，且是经过严格筛选的，并不能就此单纯认为瘢痕子宫孕妇阴道试产的成功率与非瘢痕子宫孕妇阴道试产的成功率相似。本研究收集302例瘢痕子宫再次妊娠后符合阴道试产条件，试产 291例，试产率为96.35%，248例阴道试产成功，阴道试产成功率85.22%，阴道试产及试产成功率高于国内相关文献报道，说明只要明确掌握禁忌证和试产条件，密切观察产程，瘢痕子宫再次阴道分娩是可行的。本研究显示试验组在产程时间、出血量、新生儿 Apgar评分、新生儿体质量、新生儿窒息发生率方面与对照组未见明显差异，与张柱等［11］报道结果不同。其中43例于阴道试产过程中出现异常，改行急诊剖宫产手术。阴道试产成功的248例孕妇中，侧切＋胎吸助娩37例，明显多于非瘢痕子宫组行侧切＋胎吸助娩的11例。说明瘢痕子宫在阴道试产过程中辅以侧切＋胎吸助娩，可提高阴道分娩的成功率。

综上所述，首次剖宫产不应作为重复剖宫产的绝对指征，应对子宫瘢痕状态进行评价，掌握好禁忌证和试产条件，选择合适的孕妇进行经阴道分娩或者阴道助产。分娩过程中密切观察产程，检测子宫收缩及胎心变化，瘢痕子宫再次妊娠后阴道分娩是安全可靠的，值得在临床推广。

【参考文献】

［1］李丹，李冬梅，马小军，等.基层医院剖宫产率升高的调查分析［J］.河北医科大学学报，2013，34（4）：444－445.

［2］贾利英，孟文颖，马海会，等.妊娠子宫破裂的临床分析［J］.中华医学杂志，2013，93（33）：2674－2676.

［3］赵玉洁.剖宫产后妊娠的分娩方式分析［J］.中国医药指南，2013，11（23）：488－489.

［4］LYDON-ROCHELLE MT，CAHILL AG，SPONG CY.Birth after previous cesarean delivery：short-term maternal outcomes［J］.Semin Perinatol，2010，34（4）：249－257.

［5］张海燕.剖宫产术后再次妊娠分娩方式150例分析［J］.中国现代手术学杂志，2013，17（1）：51－54.

［6］贾晓江.剖宫产术后再次妊娠226例临床分析［J］.山西医科大学学报，2011，42（5）：420－421.

［7］申恒春.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠 93例分娩方式探讨［J］.实用妇产科杂志，2013，29（3）：234－236.

［8］李林晏.剖宫产术后再次妊娠实施阴道分娩方式的结局观察［J］.中国医药导刊，2013，15（8）：1324－1325.

［9］杨霞，王雪燕.剖宫产后再次妊娠经阴道分娩的探讨［J］.重庆医学，2013，42（36）：4410－4411.

［10］陶锦.剖宫产瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式与预后分析［J］.现代中西医结合杂志，2013，22（26）：2890－2891.

［11］张柱，于江萍.剖宫产对再次妊娠分娩方式的影响［J］.现代中西医结合杂志，2013，22（14）：1552－1553.

（本文编辑：刘斯静）

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B

1007-3205（2014）10-1183-03剖宫产术后再次妊娠孕妇选择阴道试产人数越来越多，但由于子宫瘢痕存在，阴道试产有一定的风险，如瘢痕子宫破裂。因此，必须严格掌握适应证和禁忌证，严密观察产程过程。本研究对剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩成功病例的临床资料进行回顾性分析，并与随机抽取的同期非瘢痕子宫阴道分娩孕妇的相关临床资料进行比较。

2014－05－09；

2014－06－18

李柳君（1975－），女，河北邯郸人，河北省永年县第一医院主治医生，医学学士，从事妇产科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：zlmdsh＠126.com.

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.022