蕈状管在腹腔镜阑尾根部穿孔术中应用

王志军 李晓龙

蕈状管在腹腔镜阑尾根部穿孔术中应用

王志军 李晓龙

目的 探讨蕈状管在腹腔镜阑尾切除术中的应用价值。方法 回顾性分析本院采用经阑尾残端向盲肠置入蕈状引流管治疗合并盲肠壁及阑尾系膜充血水肿的阑尾根部坏疽穿孔的特殊类型阑尾炎。结果8例病例全部治愈。结论 经阑尾残端向盲肠置入蕈状引流管是腹腔镜治疗阑尾根部坏疽穿孔断裂的特殊类型阑尾炎的一种有效方法。

蕈状管；腹腔镜阑尾切除术；阑尾根部坏疽穿孔

自20世纪80年代初, 德国的Semm将腹腔镜用于阑尾切除术以来［1］, 随着腹腔镜技术的成熟及广泛应用,越来越多的普外医生将腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy ,LA)首选用于急性阑尾炎的手术治疗。但对某些特殊类型阑尾炎的术中处理却不尽相同。大多数医生认为,对于LA术中发现阑尾根部坏疽穿孔并盲肠壁及阑尾系膜充血水肿的阑尾炎, 应中转开腹［2-4］；也有医生采用医用生物蛋白胶封堵阑尾残端取得成功, 认为阑尾根部坏疽穿孔并盲肠壁及阑尾系膜充血水肿的阑尾炎, 不是LA的禁忌证［5］。现将本院自1999年10月～2012年10月间采用经阑尾残端向盲肠置入蕈状引流管治疗合并盲肠壁及阑尾系膜充血水肿的阑尾根部坏疽穿孔的特殊类型阑尾炎的方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科自1999年10月～2012年10月, 在LA术中遇到8 例合并盲肠壁及阑尾系膜充血水肿的阑尾根部坏疽穿孔的特殊类型阑尾炎的患者, 术中探查见穿孔部位位于阑尾根部0.5 cm以内, 阑尾根部盲肠壁充血、水肿、质脆。男5例, 女3 例, 患者均有典型的右下腹转移痛或持续性右下腹痛, 右下腹腹肌紧张, 压痛及反跳痛㈩, 血常规：WBC：14～26×109/L , NE%：76%～88.0%。发病后18～72 h入院, 平均26 h。

1.2 方法 全部8例患者均采用气管插管全身麻醉。仰卧位, 于脐下缘做长1 cm切口, 气腹针穿刺建立气腹后, 置入10 mm Trocar, 置入镜头, 直视下于右锁骨中线肋下2 cm处置入10 mm Trocar, 于左下腹脐与髂前上棘连线中点置入5 mm Trocar, 将镜头换至右上腹, 脐与左下腹为操作孔, 头低脚高15°, 左倾15～30°。探查腹腔, 沿升结肠找到回盲部, 仔细分离阑尾周围包裹之肠管及大网膜, 显露阑尾, 尽量提起阑尾, 使系膜张成帆状。于阑尾系膜缘上一大钛夹, 电凝钩电凝切断阑尾系膜至阑尾根部, 于阑尾根部穿孔远端上一钛夹,夹闭阑尾腔,自穿孔部电凝切断阑尾,常规取出阑尾, 选择20～26 Fr蕈状引流管, 修剪蕈状头待用。将镜头换至脐部孔,视阑尾根部在右下腹的位置, 在麦氏点下方5 cm范围内置入10 mm Trocar, 经两操作孔用无损伤抓钳提起盲肠, 充分显露阑尾残端, 使其开口对准右下腹Trocar, 插入戳杆, 放出部分腹腔气体, 将戳杆连带Trocar自阑尾残端开口插入盲肠, 拔出戳杆, 用吸引器杆插入准备好的蕈状引流管使蕈状头拉直, 由右下腹Trocar置入盲肠腔内, 将蕈状管送入腹腔足够长, 再度充气, 保持蕈状管无过度张力, 拔出Trocar及吸引杆, 阑尾残端电凝止血, 选择无充血的大网膜围绕蕈状管覆盖阑尾残端并固定, 将手术台定头高脚低右倾位, 用甲硝唑及盐水冲洗右下腹及盆腔。自右上腹Trocar沿右结肠旁沟至盆腔放入腹腔引流管, 镜下观察, 边放气边向外拔蕈状管, 保持蕈状管既不会张力过度而拔出, 也不会在腹腔内过长打折或插入结肠过深而不能很好的封闭阑尾残端。后2例作者又做了进一步的改进, 在蕈状引流管置入盲肠后,阑尾残端彻底电凝止血, 用干纱布蘸干阑尾残端盲肠壁及蕈状管, 在阑尾残端与蕈状管结合部涂以医用胶, 封闭结合处, 避免盲肠内容物溢出, 再以大网膜覆盖。术后注意观察,保持引流管通畅。

2 结果

8 例患者术后腹痛症状明显减轻,8～12 h后下床活动,12～48 h排气, 排气后进食, 腹腔引流管引流量20～80 ml/d, 无粪便样引流液。术后蕈状引流管有气体及稀便样引流物流出,48 h内引流物50～150 ml/d,72 h后引流物5～20 ml/d, 腹肌不紧张, 右下腹轻度压痛, 无反跳痛。术后3周患者腹痛症状完全消失, 腹部无压痛及反跳痛, 血常规：WBC;5.6～8.6×109/L,禁食1 d, 经蕈状管清洁灌肠, 排尽结肠内容物后, 拔出蕈状管,3 d后引流口自行闭合, 随访6～24个月, 无再度出现右下腹疼痛症状。

3 讨论

自20世纪80年代初, 德国的Semm将腹腔镜用于阑尾切除术以来, 随着腹腔镜技术的成熟, LA也由起初的单纯阑尾切除逐渐向复杂阑尾切除过度。近年来杂志多有报道借助腹腔镜对化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎及阑尾周围脓肿进行阑尾切除及脓肿引流, 但阑尾根部坏疽穿孔并盲肠壁及阑尾系膜充血水肿的阑尾炎, LA术中很难进行一个彻底放心的阑尾残端处理, 往往是中转开腹。蕈状引流管因其头端有膨大的蕈状头, 可起到防脱出及封堵阑尾残端的作用。医用生物蛋白胶具有封闭缺损组织、止血及促进组织愈合的作用［6-8］。本报道LA术中采用蕈状引流管经阑尾残端开口置入盲肠腔内引流治疗阑尾根部坏疽穿孔合并盲肠壁及阑尾系膜充血水肿的阑尾炎, 不失为一简单有效的方法。该方法的优点是避免因LA术中难以处理阑尾残端而被迫中转开腹, 从而避免开腹阑尾切除术后阑尾残株炎, 切口感染长时间不愈合, 以及因在处理阑尾残端时, 过分牵拉阑尾残端周围的盲肠、阑尾系膜及回肠末端而引起回盲部损伤及不完全梗阻现象, 因阑尾残端进行了充分的引流, 也促使术后局部炎性反应消除更快, 局部疼痛症状消除更快。

应用该方法时要注意的几点：①蕈状管在置入前一定要修剪, 避免拔管时拔出困难, 损伤窦道壁；②阑尾残端一定要彻底止血, 否则局部出血易引起术野显露不良, 操作困难,术后有血性液体引出, 致医生患者对手术不放心, 引起焦虑：③经阑尾残端向盲肠置入带戳杆的Trocar时不可置入过深,以免造成不必要的结肠损伤；④放置蕈状引流管时, 一定要注意既不要将蕈状引流管留于腹腔内过长而引起置入盲肠腔内过长, 造成不能很好的利用蕈状管头部封闭阑尾残端, 也不要使腹腔内蕈状管过短, 张力过大, 造成蕈状引流管自阑尾残端脱出, 导致阑尾残端瘘；⑤一定要将阑尾残端与蕈状管结合部蘸试干净再涂生物蛋白胶, 这样能更有效的封闭阑尾残端, 避免阑尾端处出血及瘘, 选择质地良好的大网膜覆盖包裹阑尾残端与蕈状管结合部将使术后更可靠；⑥术后若有蕈状管阻塞, 可用注射器向蕈状管内加压推注盐水冲洗疏通, 甚至可向引流管内插入质软的导丝疏通；⑦蕈状管放置时间不少于3周可使窦道壁牢固, 不至于在拔管时损伤窦道壁, 引起拔管后肠内容物沿破裂口进入腹腔；⑧拔管前禁食一天后, 经蕈状管清洁灌肠, 做好肠道准备再拔除蕈状管可避免拔管后粪便样物存于窦道, 影响窦道愈合。

该方法与中转开腹相比, 减少了术后疼痛症状, 避免了切口感染, 并不增加住院费用, 但可能会延长住院天数。该方法是对LA术中遇到的特殊情况的一个不得已的简便方法。

［1］ Semm K. Endoscopic Appendectamy. Endoscopy,1983,15(2):59-64.

［2］ 倪志亮,冷大跃,熊斐,等,腹腔镜阑尾切除术中的常见困难与处理.中国内镜杂志,2007,13(3):294-298.

［3］ 龙白,冯铎,徐菲,等.腹腔镜阑尾切除术中并发症的预防.中国现代医学杂志,2008,18(15):2251-2257.

［4］ 戎祯祥,剧永乐,陈小伍,等.穿孔性阑尾炎行腹腔镜与开腹手术的疗效对比分析.中国实用外科杂志,2004,24(9):560-561.［5］ 张琳,薛伟山.腹腔镜阑尾切除术中阑尾残端处理方法研究.中国内镜杂志,2009,15(4):444-445.

［6］ 张小红,黄秋林.医用生物蛋白胶在腹腔镜胆总管探查术中的应用.中国内镜杂志,2002,8(8):86-87.

［7］ 朱达坚,戎祯祥,剧永乐,等.根部坏疽穿孔性阑尾炎的腹腔镜治疗.腹腔镜外科杂志,2006,11(1):73-74.

［8］ Takenchi H, Awaii M, Hashimoto M, etal. Reduction of adhesions with fibrin glue after Laparoscopic excision of large ovarian endometriomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc,1996,3(4):575-579.

Application of fungusform canal in laparoscopic appendectomy for root perforative appendicitis

WANG Zhi-jun, LI Xiao-long.
Jiaozuo Fifth People's Hospital, Jiaozuo454002, China

Objective To discuss applied values of fungusform canal in laparoscopic appendectomy. Method To retrospectively analyze the cases of root gangrenous perforative appendicitis with hyperemia edema of the cecum wall and the mesenterium, treated by placing fungusform drainage tube in the cecum fromappendiceal stump, in our hospital. Results Eight cases had been cured. Conclusion It is an effective way that placing fungusform drainage tube in the cecum from appendiceal stump to treat root gangrenous perforative appendicitis.

Fungusform canal; Laparoscopic appendectomy; Root gangrenous perforative appendicitis

454002 河南省焦作市第五人民医院