淮安市职工大病保险运行绩效分析——以清浦区为例

倪阳国 戈 浩

（淮安市清浦区社会医疗保险管理处 淮安 223002）

淮安市职工大病保险运行绩效分析
——以清浦区为例

倪阳国 戈 浩

（淮安市清浦区社会医疗保险管理处 淮安 223002）

江苏省淮安市清浦区职工大病保险始于1999年，由人社部门下属的社保经办机构提供管理服务。经不断改进完善政策和管理，有效减轻了参保人员因患重特大疾病造成的经济负担。笔者建议：应合理确定大病保险补偿政策；加强基金风险防控；进一步关注困难群体的救助问题。

重特大疾病；大病保险；医疗保障制度

淮安市清浦区施行职工大病保险制度十余年，经过坚持不懈的探索和完善，制度运行平稳，成效日益显现，得到社会的广泛好评。

1 政策要点

职工大病医疗保险作为政府主导的面向全体参加职工医保人员的救助政策，是基本医疗保险制度的拓展和延伸，是对基本医疗保险的有益补充。

1.1 支付限额。1999年，该市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为3万元，大病医保基金年度最高支付限额为15万元。在基本医保政策范围内，当年医疗费用总额在3万元以上，15万元以下的，大病保险经办机构支付90%，个人支付10%。2009年，职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高到6万元，大病医保基金最高支付限额提高到18万元。2012年起，基本医疗保险统筹基金最高支付限额调整为10万，大病保险不再设置最高支付限额。

1.2 保障范围。大病医疗保险由人社部门下属社会保险管理处经办，参保范围包括该市参加城镇职工基本医疗保险的全体在职和退休人员，用于支付年度内发生的累计超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用。1999年以来，大病医疗保险缴费标准为每人每月8元，缴费标准每年核定一次，至今未调整。参保人员在一个社保年度内，超过基本医疗保险封顶线后所发生的住院及门诊特定项目医疗费用，由大病医疗保险基金报销90%。

2 保障效果

2013年清浦区发生医疗费用在10万元以上的重特大病患者共有54人，占全区参保总人数的0.199%。其中，10万元-19万元的共有42人，20万元-29万元的共有9人，30万元以上的共有3人，医疗总费用为942.13万元，其中基本医保统筹基金支付490.72万元，大病保险基金支出245.11万元，实际报销比例达78.10%。全年共有231人次享受大病医保待遇，其中住院135人次，规定病种门诊96人次，占基金支出总额的6.62%(见表1)。

医疗费用排在前十位的病例中，排名第一的肾移植术后共发生医疗费用588627.8元，基本医保统筹基金支付94000元，大病医保基金支付319324.4元，个人自付175303.4元，分别占总费用的15.97%、54.2%、29.8%，实际报销比例为70.22% (见表2)。从表中可以看出，70%以上的医疗费用已由医保基金按政策规定支付，有效减轻了参保人员因患重大疾病造成的经济负担。

3 基金运行情况

以2011-2013年为例，由于2012年该市取消职工大病保险封顶线，使清浦区医疗服务需求得到一定程度释放，就诊人次、总费用、基金支付均出现不同程度的增长。基本医保封顶线提高到10万元，客观上缓解了大病保险基金的支付压力，导致大病保险在整个基金支出占比有所下降（见表3）。三年间患病职工个人自付率分别为23.99%、23.8%、24.21%，但个人负担率总体处于合理区间。三年大病保险基金共收入669.74万元，支出623.41万元，截至2013年底基金累计结余416.27万元。

表1 2013年度清浦区城镇职工医保费用支出总体情况

表2 2013年清浦区医疗费用前十病例一览表（单位：元）

表3 2011-2013年清浦区大病保险基金支出情况（单位：万元）

4 思考与建议

4.1 合理确定大病保险补偿政策

以避免参保人发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，有利于建立健全多层次医疗保障体系，促进政府主导与市场机制作用相结合，进一步体现互助共济，促进社会公平。根据基金结余情况，对重特大疾病给予二次补偿，相当于给参保人员进行“二次保险”，既可以满足患大病、重病群体的需求，也可以从整体上提升基本医疗保险的保障水平。淮安市已经在这方面作出政策规定，将对2013年职工医保大额医疗费用进行二次补偿，年度内个人自付的合规费用超过1.1万元以上的部分补助50%，并且补偿不设最高支付限额。

4.2 加强基金风险防控

逐步提升统筹层次，积极推行职工大病保险市级统筹，扩大基金运行规模，以确保大病保险的健康可持续发展。经办机构要与卫生、医疗机构等相关部门密切配合，加强对医疗服务的监管，规范就医行为，控制医疗费用不合理增长。充分发挥医疗保险管理制度的效能，鼓励不断探索创新，完善大病保险监管制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。对于异地就医的大额费用，要充分运用异地结算平台，加强与当地医保部门、医疗机构的联系，仔细核实票据真伪，坚决打击骗取医疗保险基金行为。

4.3 关注困难人群的救助问题

由于每个家庭经济情况不同，负担能力参差不齐，即使参加了大病保险，也不能完全确保所有大病患者都能得到彻底救助，少数低收入困难群体或巨额医疗费用的参保人，还是有可能面临灾难性家庭支出。要切实解决这些问题，建议按照一定的费用标准设定门槛，并设置一定数量的重特大疾病作为重点选择病种，让有限的基金用到“刀刃”上，实现普惠向特惠延伸，最大程度提高大病保险基金的效用。通过医保、民政、医院、医疗救助机构等多方共同努力，形成信息顺畅、快速应对的工作机制，做到及时发现、立即联系、马上救助、有效解决。

[1]沈华亮.深圳特色的重特大疾病保障机制建设路径及思考[J].中国医疗保险,2013,62(11):19-23.

[2]梁长春.城镇居民重特大疾病与医疗负担分析[J].中国医疗保险,2014,64(1):44-47.

Evaluation of the Operational Performance of Serious Illness Insurance for City Workers——Taking Qingpu District as an Example

Ni Yangguo, Ge Hao
(Department of Social Medical Insurance Management of Qingpu, Huaian, 223002)

The serious illness insurance for the workers of Qingpu District, Huaian was initiated in 1999, and managed by a social security agencies affiliated to the Ministry of Human Resource and Social Security. Through the constant improvement of policy and management, it has effectively reduced the insured persons’economic burden causing by serious disease. The author suggests that the compensation policy should be reasonably determined; the fund risk should be prevented and controlled; further attention should be paid on the salvage of the persons in economical dif fi culties.

serious illness, insurance for serious illness, medical security system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.16

2014-3-13

倪阳国，淮安市清浦区社会医疗保险管理处副科长，主要研究方向：医疗保险、规定病种。