化脓性肝脓肿介入引流时间及影响因素分析

姜英杰，畅智慧，周大昕，赵 健 ，刘兆玉

（1.辽宁省凌源监狱管理分局中心医院介入科，辽宁 凌源 1 22500；2.中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳110004）

细菌性肝脓肿是临床上常见的一种感染性疾病，其发病率随地域而异，致病菌在不同的人群中也不尽相同[1]。20世纪70年代以前，非手术治疗肝脓肿死亡率高达83%，手术治疗死亡率高达28%，促成死亡率高的主要原因是诊断和治疗不及时，特别对于部分表现不典型的肝脓肿，常常延误诊断[2]。

20世纪80年代开始，随着诊疗技术的进步，CT已经广泛应用于肝脓肿的诊断，且很多学者报道了细菌性肝脓肿的CT特征。同时采取超声或CT引导下经皮肝穿刺引流联合高效广谱抗生素已经成为治疗细菌性肝脓肿的主要方法。大量研究均表明经皮穿刺引流治疗肝脓肿疗效显著，使化脓性肝脓肿患者的病死率己由原来的70%下降到近年的4%～16%[3]。但临床上发现，在临床症状得到改善后，仍需要带管引流，影响患者的生活质量，目前关于肝脓肿带管引流时间的报道少见，本文主要回顾性分析经皮穿刺引流治疗肝脓肿带管引流时间，并进一步探讨相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我们回顾性分析了2008年1月—2013年5月间于中国医科大学附属盛京医院行肝脓肿穿刺引流的细菌性肝脓肿患者的临床与影像资料，未行穿刺引流治疗的患者将排除在外。共218例连续的肝脓肿患者于我院行肝脓肿穿刺引流术。所有患者均为中国大陆人。男122例，女96例。平均年龄64.8岁（19～94岁）。首要临床症状为发热（88.6%），其次为右上腹疼痛（56.4）。所有患者术前均行CT检查。

临床资料的收集通过HIS系统完成，影像资料的收集通过PACS系统完成。

肝脓肿的诊断需符合下列3条中至少1条：①穿刺引流出脓汁；②血培养或引流液培养出细菌学病原体；③通过抗生素及穿刺引流治疗后，肝内病变消失。

1.2 分析指标

包括年龄，性别，主要症状、体征，潜在病因（糖尿病、胆道病史、肝胆胰恶性肿瘤），是否有血行感染性并发症，是否存在感染性休克，细菌培养结果，实验室检查结果，影像学特征，带管引流时间，治疗结果等。

CT征象分析、介入诊疗策略、治疗结果判断及后续治疗参阅文献[3]。

1.3 统计学分析

数据统一采用 SPSS 16.0（SPSS Chicago，IL，USA）进行处理分析。计数资料以x±s表示，分别采用t检验和Fisher’s exact test对计量资料和计数资料进行统计学处理。均以P<0.05为差异有统计学意义。分析可能影响引流时间的危险因素。这些因素包括：CT特征，致病菌（肺炎克雷伯与非肺炎克雷伯），合并其它部位感染，合并感染性休克，合并肝胆胰恶性肿瘤等。

2 结果

2.1 临床特征

18例（8.25%）患者存在感染性休克，22例（10.09%）患者存在血行感染性并发症。156例（71.56%）血细菌培养或脓汁细菌培养阳性。致病菌占首位的为肺炎克雷伯杆菌（67.94%）。

2.2 治疗结果

临床成功率96.33%。所有患者均经静脉行广谱抗菌药物治疗。平均带管引流时间（29.24±9.27）天。带管引流时间的影响因素为：多房（P=0.018）、实性（P=0.013）、合并肝胆胰恶性肿瘤（P<0.001）。

3 讨论

目前在肝脓肿的治疗手段上，已经从抗生素治疗和外科手术治疗转变为介入治疗[4]。介入治疗主要有穿刺抽吸及穿刺后置管引流。对于液化不良及多房脓肿来讲，单次抽吸往往无法获得彻底治愈，反复抽吸增加患者痛苦及医疗费用，延长住院时间。置管引流可以持续引流残余的脓汁及新形成的脓汁。所以目前经皮穿刺引流术治疗肝脓肿已经成为临床首选。

临床上我们发现，肝脓肿穿刺引流联合抗菌药物治疗，短期内患者发热等感染性症状即可明显好转，但临床症状的好转并不能单独作为拔管的条件。长期带管严重影响患者的生活质量，本研究纳入肝脓肿CT特征，致病菌（肺炎克雷伯与非肺炎克雷伯），合并其它部位感染，合并感染性休克，合并肝胆胰恶性肿瘤等多个因素，经多因素分析显示，多房、实性、合并肝胆胰恶性肿瘤是影响带管时间的危险因素。

CT表现为多房、实性的脓肿，曾经被认为是介入穿刺引流治疗的禁忌[5]，随着越来越多相关文献的报告[6-7]，再结合我们的临床经验，介入穿刺引流治疗CT上表现为多房、实性的脓肿同样疗效显著。CT上所示的多房并不完全独立，术中注入对比剂时常见各个小脓腔之间存在沟通，所以多房性肝脓肿常规留置一枚引流管既可获得临床成功，至少会延长带管引流的时间；对于实性的肝脓肿，如保守治疗不佳，我们也尝试行穿刺引流术。事实上，CT常常低估肝脓肿的液化程度及范围。这样的脓肿早期引流量较少，且带管引流时间较长。但置入引流管后，少量的引流量引出既可降低脓腔内压力，使临床症状得到明显好转。

图1 58岁，合并糖尿病。图1a：术前CT为实性肝脓肿，液化差。图1b：置入引流管后，因病灶内液化不良，引流管远端无法成袢为猪尾状。图1c：穿刺引流术后32天复查CT，病灶消失，拔除引流管。脓汁细菌培养结果为肺炎克雷伯杆菌。Figure 1. Female,58 years old,with diabetes.Figure 1a:Preoperative CT supported to be a solid liver abscess,without liquefaction.Figure 1b:Placement of drainage tube,but the distal tip of the drainage tube cannot curved into a pig;Figure 1c:CT after puncture drainage for 32 days,the lesion disappeared.The results of pus bacteria culture is Klebsiella pneumoniae.

图2 男，66岁，肝癌TACE术后2天出现寒战、高热症状。血细菌培养结果：肠炎沙门氏菌。图2a：肝脏CT显示为含气脓腔。图2b：穿刺引流后34天患者临床症状基本恢复，复查CT提示脓腔缩小，患者带管出院。图2c：穿刺引流术后110天，仍持续有引流液，复查CT示脓腔消失，但原病变区域肿瘤明显进展。Figure 2. Male,66 years old,chills,fever symptoms appeared for 2 days after TACE for hepatocellular carcinoma.The result of blood cultures:Salmonella enteritidis.Figure 2a:Liver CT displaied a gas containing pus cavity.Figure 2b:34 days after puncture drainage,the clinical symptoms disappeared,CT showed pus cavity smaller apparently,patient discharged with catheter.Figure 2c:Puncture drainage at 110 days after the drainage,fluid has continued draining,CT examination showed the abscess cavity disappeared,but the original tumor lesion grows bigger significantly.

合并肝胆胰恶性肿瘤患者[8]，部分为胆源性肝脓肿合并存在梗阻性黄疸，梗阻无法解除则脓肿无法治愈，需要终身带管。恶性肿瘤晚期患者多存在恶液质，免疫力低下，脓肿很难通过引流治愈而终身带管。Chen等[9]的研究表明肿瘤感染性坏死行引流后可短期内好转，但由于肿瘤的存在终将无法治愈。多个研究也均表明影响肝脓肿引流治疗结果的不是脓肿本身，而是导致脓肿形成的潜在病因[10]。Lai等[11]的研究认为肝胆胰癌合并肝脓肿，在引流治疗失败后需要及时选择外科处置，如无法耐受外科治疗，则终身带管。

本组患者的平均引流时间为（29.24±9.27）天，远远长于Lok等[12]的研究中平均为13.1天，这可能与拔管指证不一致有关。本研究采取的拔管指证为：连续3日无引流液引出，且复查CT见肝内病灶完全消失或基本完全消失。

本研究为单中心回顾性研究，另外所有患者在行穿刺引流前，均接受了不同程度的抗菌治疗，基线的不一致将影响引流时间。未来还需要进一步开展前瞻性研究，来进一步证实本研究的结论。

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