MRI增强检查对肾透明细胞癌与乳头状细胞癌的鉴别诊断价值

刘常青，邢 伟，孙 军，卢海涛

（苏州大学附属第三医院放射科，江苏 常州 213004）

肾细胞癌是最常见的肾脏恶性肿瘤，其中肾透明细胞癌、肾乳头状细胞癌是最常见的两种亚型，两者的恶性程度不同，手术方式及预后也不同[1]。术前鉴别出肾细胞癌亚型对患者的手术治疗方式的选择、预后的判断具有重要的临床意义。肾细胞癌不同亚型具有不同的血流动力学表现，在MRI增强检查中会具有不同的表现，本研究旨在通过比较肾透明细胞癌与肾乳头状细胞癌在MRI增强检查中的表现特征及差异，提高两者的诊断正确率，期望能为临床上肾癌治疗手术方式的选择提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究选择2011年4月—2013年6月经手术病理证实的36例肾癌患者，术前均行MRI检查。其中男23例，女13例，年龄30～77岁，平均58岁。患者以无痛性血尿，下腹痛，尿频，腹部肿块等为主要症状。

1.2 MRI扫描

MRI扫描采用西门子公司生产的3.0T磁共振扫描仪。36例患者均行MRI平扫及增强检查，平扫扫描序列包括横断位T1WI、T2WI和冠状位T2WI，扫描参数为：横断位 T2WI：TR 700 ms，TE 96 ms。 横断位 T1WI：TR 161 ms，TE 2 ms。 冠 状 位 T2WI TR 800 ms，TE 93 ms，增强扫描对比剂采用钆喷替酸葡甲胺，剂量为0.1 mmol/kg，增强扫描采用T1WI注入对比剂后在20～30 s行皮质期扫描，40～50 s行实质期扫描，60～70 s行肾盂期扫描。

扫描后由两位主治医师分别阅片，观察病灶信号、边缘、增强后强化程度、特征。观察以邻近的非癌变肾组织信号为准，将肿瘤分为低信号、等信号及高信号，病灶边缘分为有包膜或无包膜，分界清或不清，形态分为球形、椭球形或分叶状。

2 结果

2.1 肾透明细胞癌

31例肾透明细胞癌（图1）中，男19例，19灶，女12例，13灶。病灶位于左肾者19例，位于右肾者12例。肿瘤最大直径10 cm，最小直径1.5 cm，平均5.0 cm，其中25例直径≥3 cm，6例直径＜3 cm。22例病灶边界清晰，有完整包膜，9例边界欠清或包膜不完整。病灶呈球形或椭球形19例，分叶状12例。MRI平扫大多数病灶信号不均：T1WI等、低混杂信号21例，等、高、低混杂信号8例，等信号1例，低信号 1例；T2WI等高信号13例，T2WI等、高、低混杂信号9例，高低混杂信号8例，等信号1例。增强后病灶于肾皮质期多为不均匀的中度-明显强化，强化不均匀 （其中明显强化者24例，中度强化者5例），仅1例呈均匀性明显强化，1例呈轻度不均匀强化。

2.2 肾乳头状细胞癌

5例肾乳头状细胞癌（图2）中，男3例，女2例。病灶位于左肾者1例，位于右肾者4例。肿瘤最大直径10.5 cm，最小直径2 cm，平均4.2 cm。MRI平扫其中有4例患者病灶有完整包膜，包膜不明显者1例。3例病灶呈球形或椭球形，呈分叶状者2例。所有患者均行MRI平扫与增强检查，T1WI混杂信号2例，等低信号1例，低信号1例，等高信号1例；T2WI混杂信号4例，低信号1例；增强检查示5例病灶于肾皮质期、实质期及肾盂期均呈轻中度强化，强化欠均匀。

3 讨论

3.1 肾癌概述

肾癌又称肾细胞癌，是肾最常见的恶性肿瘤，约占肾肿瘤的85%～90%，其病理类型可分为5型：透明细胞癌、乳头状细胞癌、嫌色细胞癌、集合管癌及未分类型。其中肾透明细胞癌、乳头状细胞癌是最常见的2种亚型，分别占肾细胞癌的70%～80%，10%～15%。肾细胞癌的各个亚型预后不同。Cheville等[2]报道透明细胞癌的5年生存率约68.9%，而乳头状细胞癌及嫌色细胞癌5年生存率可达87.4%～100%。因此术前通过影像学检查提示肾细胞癌亚型对患者的手术治疗方式的选择、预后的判断具有重要的临床意义。

3.2 MRI表现

病理上，肾透明细胞癌及肾乳头状细胞癌质地均不均匀，均较容易发生出血、坏死及囊性变，文献报道，肾乳头状细胞癌较肾透明细胞癌更易发生坏死及出血[3]。本组中，肾透明细胞癌MRI平扫T1WI信号不均，以等、低混杂信号为主，其次为等、高、低混杂信号，T2WI以等、高、低混杂信号为主；肾乳头状细胞癌MRI平扫 T1WI、T2WI均以等、高、低混杂信号为主。这与病理显示的结果相吻合。增强检查，由于肾透明细胞癌多为富血供肿瘤，增强检查动脉期病灶实质明显强化，强化程度与邻近正常肾皮质相仿甚至高于正常肾皮质，部分肿瘤由于病灶内出现坏死，可出现不均匀环形、分格样等强化（图1c），肾盂期强化程度迅速下降（图1d）。Fujimoto等[4]对直径≤5 cm肾癌的CT增强表现分析显示，皮质期明显强化只出现在肾透明细胞癌中（75%）；而肾乳头状细胞癌由于乳头内纤维血管轴心为细小血管，缺乏透明细胞癌常见的大血管或动静脉瘘，血供极少[5]，因此强化方式呈进行性持续轻中度强化，同样，内液化坏死区无强化（图 2c，2d）。Jinzaki等[6-7]对不同亚型肾细胞癌内平均微血管密度（MVD）的研究表明：肾透明细胞癌的 MVD 为（653.6±161.5）个/mm2，肾嫌色细胞癌为（124.2±11）个/mm2，乳头状肾细胞癌微血管密度最低，为（110.7±21）个/mm2。 此研究结果进一步印证了上述两种肿瘤的强化方式及特点。

图1 肾透明细胞癌。图1a，1b分别为MRI平扫T2WI、T1WI图像，T1WI、T2WI信号均不均匀，T1WI图像病灶内见斑片状稍高信号影，T2WI病灶周围见线状假包膜。图1c，1d为T1WI增强检查，其中图1c为皮质期，病灶呈明显不均匀分格状强化，强化程度与正常肾实质相仿，图1d为肾盂期，可见病灶强化减退。Figure 1. Renal clear cell carcinoma.Figure 1a,1b:T2WI and unenhanced T1WI images.Signals on T1WI and T2WI are uneven.We can see patchy slightly increased signal intensity on T1WI image,and on T2WI image,false capsule were seen around the lesion.Figure 1c,1d:Enhanced T1WI images.Figure 1c is cortical phase,the lesion showed significantly uneven latticed enhancement,which enhanced extent similar with normal renal parenchyma.Figure 1d is pelvis phase,we can see the enhanced extent decreased.

图2 肾乳头状细胞癌。图2a，2b分别为平扫T2WI和T1WI图像，病灶信号不均，内见片状长T1长T2信号影为坏死区。图2a病灶周围见线状低信号，为假包膜。图2c，2d为T1WI增强检查，其中图2c为皮质期，可见病灶实质部分呈轻度强化，强化程度低于正常肾实质，图2d为肾盂期，病灶内造影剂未见明显减退，内斑片无强化区为液化坏死。Figure 2. Renal papillary carcinoma.Figure 2a,2b:T2WI and unenhanced T1WI images.The signal of the lesion is uneven,and we can see patchy increased signal intensity both on T1WI image and T2WI images,which is the necrosis area.There is linear low signal around the lesion,which is false capsule.Figure 2c,2d:Enhanced T1WI.Figure 2c is cortical phase,the substantial part of the lesion showed mild enhancement,the enhanced extent is lower than normal renal parenchyma.Figure 2d is pelvis phase,without decrease in contrast,and the hypointense patchy area necrosis.

3.3 鉴别诊断

此外，肾透明细胞癌与乳头状细胞癌的诊断还应与肾嫌色细胞癌及乏脂肪性肾血管平滑肌脂肪瘤相鉴别。肾嫌色细胞癌及肾乳头状细胞癌均为少血供肿瘤，两者强化方式相似，均以轻中度强化为主，但肾嫌色细胞癌质地相对较均匀，出血、坏死及囊性变相对少见，并且，张瑾等[8]报道，肾嫌色细胞癌中心具有轮辐状瘢痕，T1WI示低信号，T2WI示高信号，增强后无明显强化，此为肾嫌色细胞癌的特征性表现。乏脂肪性肾血管平滑肌脂肪瘤由于含脂肪成分较少，影像学表现不典型，极易与肾细胞癌相混淆[9]。首先，乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤很少出现假包膜，而肾透明细胞癌及乳头状细胞癌多数都有假包膜；其次，乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤T2WI及脂肪抑序列呈低信号，肾透明细胞癌及乳头状细胞癌T2WI及脂肪抑制序列呈不均匀高信号。但是有些恶性程度较低的肾乳头状细胞癌T2WI也会表现为低信号，但乳头状细胞癌为少血供肿瘤，此时，两者的强化方式为主要鉴别点，乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤增强检查呈“快进快出”型强化方式，这与肾透明细胞癌相似，此时乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤与肾透明细胞癌的主要区别在于强化是否均匀，乏脂肪性血管平滑肌脂肪瘤很少出现出血及坏死，强化相对较均匀。

3.4 与CT检查比较的优势

由于本文所述肾癌两种亚型的鉴别点为其不同的血流动力学表现，因此CT检查与本文具有相似的结论，但较之CT检查，MR检查无辐射损伤，且图像具有高对比及多平面成像的特点，有利于观察病灶的细节；MR检查所使用的造影剂较之碘剂更不容易引起患者的过敏反应，更有利于检查成功[10]；此外，MRI的多种检查序列可对肾肿瘤进行多方位评估，为后续的研究奠定基础。

3.5 不足之处

本文的主要不足之处：首先不是所有的肾透明细胞癌均为显著强化，强化不明显的肾透明细胞癌与肾乳头状细胞癌鉴别困难，此为我们后续研究的重点；其次肾乳头状细胞癌病例数较少，我们会在以后的工作中对此做进一步的补充，完善我们的研究结论。

综上所述，肾透明细胞癌与肾乳头状细胞癌MRI平扫及增强表现虽有相似及重叠之处，但各自仍具有一定的特点，平扫及增强检查有助于两者之间的鉴别诊断。其中增强程度及方式是两者之间鉴别诊断的最有价值的检查手段。

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[5]周建军，丁建国，曾蒙苏，等.肾乳头状细胞癌：评价MRI诊断价值[J]. 临床放射学杂志，2009，28（1）：74-77.

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[9]Obuz F,Karabay N,Secil M,et al.Various radiological appearances of angiomyolipomas in the same kidney[J].Eur Radiol,2000,10(6):897.

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