针刺治疗脑梗死后吞咽障碍方案的初步优选

侯腾,范刚启

针刺治疗脑梗死后吞咽障碍方案的初步优选

侯腾,范刚启

(南京市中医院,南京 210000)

对针刺治疗脑梗死后吞咽障碍的治疗方案进行初步优选。将63例脑梗死后吞咽障碍患者为研究对象,以才藤荣一7级评价法为观察指标,采用正交设计,研究针刺时机(A因素,A1为1～10 d,A2为11～20 d,A3为21～40 d)、选穴配伍(B因素,B1为项穴,B2为项穴＋舌咽穴,B3为项穴＋舌咽穴＋辨证取穴)、针刺深度(C因素,C1为浅刺,C2为中刺,C3为深刺)、疗程(D因素,D1为治疗2个疗程,D2为4个疗程,D3为6个疗程)4因素3水平的不同搭配组合方案,对脑梗死假性延髓麻痹吞咽障碍患者的影响,初步确定脑梗死吞咽障碍针刺治疗优选方案。4因素3水平的最佳水平及搭配方案(直观分析)为A1(或A2)B3C3D2,即在病程20 d内,选用颈项部、舌咽部穴位,配合辨证选穴,采用深刺法,治疗4个疗程能取得最好的效果。4因素的作用主次比较(方差分析)显示,因素A、C为显著因素(＜0.05),因素B、D为不显著因素(＞0.05)。显著因素A、C不同水平间的优劣比较(多重比较)显示,A1或A2优于A3(＜0.05),C3优于C2、C1(＜0.05),C2优于C1(＜0.05)。对直观分析、方差分析、多重比较结论结合临床实际情况进行综合分析,认为在病程1～20 d内(A1或A2),采用项部穴(B1)为主,或结合舌咽穴(B2),或配合辨证取穴(B3),行深刺法(C3),治疗4～6个疗程(D3),为脑梗死假性延髓麻痹吞咽障碍患者的针刺治疗优选方案。

针刺疗法;吞咽障碍;中风后遗症;才藤荣一7级评价法

吞咽障碍是脑梗死所致假性球麻痹的常见症状之一,针刺治疗本病有着一定疗效[1],但目前对针刺时机、选穴配伍、针刺深度及疗程等影响疗效的针刺因素缺乏优选[2]。笔者采用正交设计法,以才藤荣一7级评价法对脑梗死后吞咽障碍的针灸效应加以评定,为进一步优化临床方案提供依据,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

65例患者均为我院脑病科住院患者,剔除2例,总计63例。随机分为A组、B组和C组,每组21例。A组病程为1～10 d,B组病程为11～20 d,C组病程为21～40 d。各组性别、年龄、病变部位比较,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 各组脑梗死吞咽障碍患者一般资料比较

1.2 诊断标准

依据《各类脑血管疾病诊断要点》[3]的诊断标准,均经头颅CT或MRI检查确诊。同时符合假性延髓麻痹诊断标准[4]。

2 研究方法

2.1 试验设计

2.1.1 考察因素及水平

本试验拟考察下述4因素3水平的不同搭配组合方案对脑梗死吞咽障碍的影响,详见表2。选穴配伍分为,①项部穴指风府、脑户及双侧风池、翳明、脑空穴组;②舌咽穴指上金津、上玉液及廉泉穴组;③辨证取穴按阳亢风动、痰浊闭阻、阴虚风动、气虚血瘀常规取穴,神识模糊加水沟、内关,阳亢为主加百会、太冲,痰涎壅盛加中脘、丰隆、足三里,阴虚风动加太溪、照海、三阴交,气虚明显者加双侧足三里、合谷,瘀血甚者加血海、膈俞。针刺深度分为浅刺、中刺和深刺,深度分别为15 mm、25 mm和40 mm。每日针刺1次,连续针刺5次为1个疗程,分别观察2、4、6个疗程。

表2 考察因素与水平安排

2.1.2 试验分组

因考察因素属4因素3水平,选用L9(3)4正交表安排试验。按就诊顺序编号,根据随机编码表将A组、B组和C组各分为3组,每组7例。分组及考察因素和水平的安排详见表3。

表3 分组及考察因素和水平的安排

2.2 治疗方法

所有患者均于住院期间接受符合《脑血管病临床指南》及个性化的基础治疗、康复治疗。在此基础上,按表3因素和水平的安排进行相应针刺治疗和观察。

针刺深度主要针对项部穴及舌咽部穴位。选用苏州医疗用品厂有限公司出品的0.32 mm×25～50 mm毫针进行针刺,风池、翳明穴针尖向喉结,风府穴针尖向下颌方向,以上3穴均震颤缓慢提插进针,施小幅度高频率捻转,行平补平泻法,以舌咽部产生酸胀感及引发吞咽动作者为佳;脑空、脑户行沿皮透刺手法,脑户透向风府,脑空透向风池;廉泉三穴(咽三针)呈“齐刺法”,中间一针针尖方向朝舌根部,左右廉泉位于下颌角与气管之间凹陷处,针尖向舌根部;上金津、上玉液两穴进针点为舌下腺与舌体底部之间的凹陷根部,针尖刺向舌根,针体不进入舌体。以上穴位针刺以舌根部产生酸胀感,并引发吞咽动作者为佳。辨证取穴采用常规针刺法,留针40 min。每日1次,每星期连续治疗5 d,5 d为1个疗程,疗程间休息2 d。

2.3 观察指标

各组患者分别在治疗前及治疗90 d后采用才藤荣一7级评定法[5]进行评分。

2.4 统计学方法

选用SPSS16.0统计软件进行统计分析,对试验结果进行正交设计的直观分析、方差分析与多重比较。

3 结果

3.1 各组治疗前后才藤荣一7级评价法评分比较

计算每组每例治疗前及治疗90 d后才藤荣一7级评价法积分的差值(X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7),并对每个试验组的差值汇总(SX)。差值及每组SX越大,疗效越好。详见表4。

表4 各组治疗前后才藤荣一7级评价法评分比较

3.2 4因素3水平最佳水平及搭配方案的直观分析

由表5可见,K1、K2、K3值分别为该因素相同水平各组的SX值的总和(SSX),R值为不同水平SX的极差。因R值由3个不同水平获得,即由21例患者获得,故为R×21。K值及R值越大,相应的因素及水平越重要。由表中R值所示,RC、RA最大,二者明显大于RB与RD,可知A、C为影响疗效的主要因素,B、D为次要因素。结合各因素K值可见,A1、A2明显好于A3;B3好于B2,B2好于B3,但三者相差不大;C3好于C2,而C2好于C1;D2好于D1、D3,但三者相差不大。可知4个因素3水平的最佳搭配为A1(或A2)B3C3D2。由此可知在病程20 d内,选用颈项部、舌咽部穴位配合辨证选穴,采用深刺法,治疗4个疗程能取得最好的效果。

表5 4因素3水平最佳水平及搭配方案的直观分析

3.3 4因素的作用主次比较

为检验各因素在获得临床疗效方面是否存在显著性差异,对表5进行了方差分析,结果见表6。可知因素A、C为显著因素,说明针灸介入时机与针刺深度两因素在获得临床疗效方面有显著差异(＜0.05),而选穴配伍及针刺疗程作用不显著。

表6 各因素饮水试验方差分析

3.4 显著因素不同水平间的优劣比较

表7 A因素多重比较

表8 C因素多重比较

通过方差分析知A、C为显著因素,即A、C因素的水平不同所导致的针刺效应差异有显著性。但要知道哪个水平间存在显著性差异,即要知道A1与A2、A3,A2与A3;C3与C2、C1;C2与C1水平间的作用是否有显著性差异,则必须进行多重比较。对于因素A(针刺时机)来讲,选择A1或A2水平疗效优于A3水平,差异均具有统计学意义(＜0.05);A1与A2水平疗效比较,差异无统计学意义(＞0.05)。对于因素C(针刺深度)来讲,C3水平疗效优于C2、C1水平,差异均具有统计学意义(＜0.05);C2水平优于C1水平,差异具有统计学意义(＜0.05)。详见表7-8。

4 讨论

本研究将介入时间作为影响因素，观察患者发病1～10 d、11～20 d、21～40 d3个不同病程时间段的针刺疗效,并加以分析比较,得出初步结论,即在发病20 d内针刺,其疗效优于20 d后,但发病10 d内与11～20 d内疗效差异不明显,不能得出针刺越早,疗效越好的结论。因此，脑梗死后吞咽障碍病程与针刺疗效的关系,尚需进一步研究。

本研究选用了项部穴、项部穴＋舌咽部穴位与项部穴＋舌咽穴＋辨证取穴3水平,结果发现3水平间未见显著差异。笔者认为,针刺项部穴位可引发患者产生吞咽动作,刺激舌咽神经和迷走神经的分布区域,恢复大脑皮质对皮质脑干束的调节作用,恢复吞咽功能。

本研究选择针刺深度作为研究因素,分为浅、中、深3水平,在临床操作中力求使患者得到较强针感。结果证明,深刺疗效明显优于中刺,而中刺疗效优于浅刺。试验过程中发现,深刺针感可以较容易的传导至口咽部,引发吞咽动作,而中刺产生针感程度远不如深刺,至于浅刺,则难以产生针感。

本研究将疗程分为2、4、6个疗程,观察针灸疗程对本病疗效的影响,结果发现针刺4个疗程疗效明显优于2个疗程,针刺4个疗程与6个疗程未见显著性差异,初步证实针刺治疗本病的最佳疗程在4星期左右。

综上所述,本研究的初步结论为,就考察的因素及水平来说,对于脑梗死后吞咽障碍患者,在内科及康复治疗的基础上,于发病20 d内,选取项部穴位及舌咽部穴位,同时辨证取穴,采用深刺法,治疗约4个疗程,对才藤荣一7级评价法能够起到最佳的改善作用。

[1] Jin Z, Chen J, Wang YL. Clinical study on puncturing Renying (ST 9) to treat poststroke dysphagia[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2010, 8(4): 246-248.

[2] 侯腾,范刚启.影响卒中后吞咽困难针刺效应的多因素分析[J].辽宁中医药大学学报,2010,12(2):168-170.

[3] 中华神经精神科杂志编委会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华实用内科学杂志,1997,17(5):312.

[4] 史玉泉.实用神经病学[M].上海:上海科学技术出版社,1994:344- 347.

[5] 韩蓉蓉.脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的康复治疗[J].中国康复医学杂志,2000,15（2）：105-106

Preliminary Optimization of Acupuncture Treatment Protocols for Dysphagia after Cerebral Infarction

,-.

,210000,

To preliminarily optimize acupuncture treatment protocols for dysphagia after cerebral infarction.Sixty Sixty-three patients with dysphasia after cerebral infarction were enrolled as the subjects. Eiichi Saito seven-grade assessment was taked as an observation index. An orthogonal design was used to study the protocols of different combinations of four factors and three levels: acupuncture time (factor A: A1, 1-10 d; A2, 11-20 d; A3, 21-40 d), point combination (factor B: B1, neck points; B2, neck points + glossopharyngeal points; B3: neck points + glossopharyngeal points + points selected by syndrome differentiation), needle insertion depth (factor C: C1, shallow insertion; C2, moderate insertion; C3, deep insertion) and course of treatment (factor D: D1, 2 courses; D2, 4 courses; D3, 6 courses), and their effects on pseudobulbar palsy dysphagia after cerebral infarction for preliminary determination of an optimal acupuncture treatment protocol for dysphagia after cerebral infarction.The optimal combination protocol of four factors and three levels (intuitionistic analysis) was composed of A1 (or A2), B3, C3 and D2, that is, the best effect was produced by treatment given within 20 days of disease duration, selection of neck and glossopharyngeal points and syndrome differentiation-based selection of acupoints, deep insertion of needles, and administration of four treatment courses. A comparison of the effects of the four factors (variance analysis) showed that factors A and C were significant factors (＜0.05) and factors B and D, nonsignificant factors (＞0.05). A comparison of different levels of significant factors A and C (multiple comparison) showed that A1 or A2 was better than A3 (＜0.05), C3 was better than C2 and C1 (＜0.05), and C2 was better than C1 (＜0.05).By intuitionistic analysis, variance analysis and multiple comparison in combination with clinical practice, it is considered that treatment given within 1-20 days of disease duration (A1 or A2), selection of neck points (B1) as main ones or in combination with glossopharyngeal points (B2) or with the cooperation of syndrome differentiation-based selection of acupoints (B3), deep insertion of needles (C3), and administration of four treatment courses (D3) constitute the optimal acupuncture treatment protocol for pseudobulbar palsy dysphagia after cerebral infarction.

Acupuncture Therapy; Dysphagia; Stroke sequelae; Eiichi Saito seven-grade assessment

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2014.07.0604

1005-0957(2014)07-0604-03

侯腾(1983 - ),男,住院医师

范刚启(1964 - ),男,主任医师,E-mail:

2014-01-17