术后双侧鼻腔填塞对咽鼓管功能的影响

张欣 徐彧 李佩忠

鼻腔、鼻窦术后需行前鼻孔填塞止血，此时因鼻腔通气受阻可影响咽鼓管功能及中耳鼓室压变化。文献[1～3]报道，鼻腔填塞可导致一过性轻至中度鼓室压异常改变，多呈C型鼓室导抗图，一般无鼓室积液；另有文献[4]通过研究鼻中隔矫正术后鼻腔填塞患者的静态鼓室压、闭气吞咽和闭气加压12秒描计改变，证实鼻腔填塞可导致咽鼓管功能障碍；还有研究证实采用带通气管的填塞物与指套填塞物行鼻腔填塞后对咽鼓管功能的影响差异无统计学意义[5]。本研究拟通过术前与术后鼻腔填塞后的鼓室压、声顺值、坡度等的比较，评估术后鼻腔前鼻孔填塞对咽鼓管气压调节、引流功能的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选择2011年1月～2012年11月因鼻腔、鼻窦疾病入院手术患者40例(80耳)为研究对象，病程1～12年，平均4.84±2.81年，男27例，女13例，所有患者术前经客观检查证实无耳部、咽喉部病变，鼓膜完整，有局部感染或全身其它疾病不能耐受手术者除外。40例按病种不同分为三组：慢性鼻-鼻窦炎组(A组)30耳(男19 耳，女 11耳)，平均39.58±8.51岁；鼻中隔偏曲伴鼻甲代偿性肥大组(B组)25耳(男15耳，女10耳)，平均29.33±5.82岁；慢性肥厚性鼻炎组(C组)25耳(男20耳，女5耳)，平均38.40±4.47岁。

1.2手术及鼻腔填塞方法 手术均在全身麻醉气管插管鼻内镜引导下进行，A组行筛窦开放、上颌窦自然窦口扩大、下鼻甲黏膜下切除术；B组行鼻中隔黏膜下矫正、下鼻甲等离子消融术；C组行下鼻甲黏膜下切除术。术毕左、右鼻腔分别填塞1根8.0 cm×2.0 cm×1.5 cm的膨胀海绵和1～2根凡士林纱条，术后使用抗生素3～5天，术后48 h取出全部填塞物并清理鼻腔。

1.3声导抗测试 分别于术前、术后1、2、5 d采用丹麦q0-I型声导抗仪检测三组患者的鼓室压、声顺值、坡度。使用前校准，探测音226 Hz，气泵压力-400～+200 daPa,自动控制，采用同侧声刺激。

2 结果

40例80耳患者手术前后鼓室导抗图分布见表1。A组术前A型鼓室导抗图27耳、Cs型3耳，术后5 d A型鼓室导抗图28耳、Cs型2耳。B组术前A型鼓室导抗图23耳，As型1耳，Cs型1耳，术后5 d A型鼓室导抗图25耳。C组术前A型鼓室导抗图21耳，As型2耳，Cs型2耳；术后5 d A型鼓室导抗图23耳，As型1耳，Cs型1耳。

表1 手术前后各型鼓室导抗图耳数及构成比(耳，%)

术前及术后1、2、5 d三组鼓室压、声顺值及坡度比较见表2，可见，术前三组鼓室压、声顺值、坡度比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1 d三组鼓室负压增大，与术前比较差异有显著统计学意义(P<0.01)；术后2 d(撤除鼻腔填塞物)三组鼓室负压减小，但较术前差异有显著统计学意义(P<0.01),且与术后1 d比较差异有显著统计学意义(P<0.01),术后5 d三组鼓室压与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术前后三组声顺值和坡度值差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 各组手术前后不同时间鼓室压(daPa)、声顺值(ml)及坡度(%)比较

注：#与术前同组鼓室压比较，P<0.01，▲与术后1天鼓室压比较，P<0.01

3 讨论

钟乃川等[6]将声导抗测试中鼓室压±100 daPa定为正常范围，过度的中耳负压则是咽鼓管功能受损的表现；声顺值正常值0.30～1.65 ml，反映鼓膜及听骨链的活动度，当其减小时提示咽鼓管阻塞、分泌性中耳炎等；坡度正常值40%，小于15%可能为鼓室积液等。当然，这些结果需综合分析，才能客观反映咽鼓管和中耳功能。鼻腔、鼻窦术后鼻腔填塞患者多述有不同程度的耳闷、耳胀等症状，说明鼻腔填塞可引起中耳压力变化，从而影响咽鼓管功能[7]。从文中结果看，术后1 d C型鼓室导抗图的患者占92.5%，与杨峰等[2]报道的术后鼻腔填塞后患者的鼓室导抗图呈C型者占61%有较大差异，与刘庆顺[1]报道的92.85%相近，可能与所选病例不同及填塞方法、部位、材料、时间不同有关。而鼻腔填塞物抽除后，术后第5 d患者的鼓室导抗图大多数(95%)恢复为A型，但仍有少数为Cs型。

由本文结果可见，术后1 d三组鼓室峰压点明显左移，即中耳低气压加重，术后2～5 d抽出鼻腔堵塞物后逐渐恢复至术前水平，但手术前后声顺值和坡度值无明显差异，提示术后早期鼻腔填塞和鼻腔黏膜肿胀对咽鼓管功能影响较大，其机理可能有：①前鼻孔填塞致咽鼓管咽口黏膜肿胀以及机械性阻塞，使咽鼓管调节中耳气压功能下降，鼓室内气体被吸收又未及时补充，致鼓室成负压状态；②填塞物本身及手术造成鼻黏膜肿胀，谢明强等报道[8],术后7天鼻内镜检查证实瑞纳凝胶快速止血材料、藻酸钙纤维、膨胀海绵、凡士林纱条术后鼻腔填塞者均有鼻黏膜肿胀，以凡士林纱条填塞后最为严重；③经双侧前鼻孔鼻腔填塞后患者吞咽活动明显减少，影响咽鼓管的开放，而其关闭时间相对过长，滞留在中耳腔的气体被吸收而成负压；④鼻咽气流受阻，粘液纤毛输送系统功能受累，分泌物、粘液积聚；⑤鼻腔填塞后通气不足可致PCO2升高、PO2降低，缺氧及高碳酸血症可使毛细血管通透性增加,细胞外液增加，咽鼓管周围黏膜水肿而影响通气；⑥咽鼓管咽口细胞分泌表面活性物质[9]，可降低咽鼓管开放压、抗氧化性损伤等[10]，鼻腔填塞后可导致此物质减少。

国外文献报道，鼻腔填塞可导致术后鼻腔黏膜损伤、呼吸功能障碍、中毒性休克等[11],因此，鼻腔、鼻窦术后双侧前鼻孔填塞患者应尽早(<48 h)撤除鼻腔填塞物，减少对咽鼓管咽口的机械性阻塞和由此造成的咽鼓管病理生理改变。

4 参考文献

1 刘庆顺.鼻腔填塞对咽鼓管功能的影响[J].激光杂志，2001,22:58.

2 杨峰，卓明英，邹秀丽.鼻腔纱条填塞对声导抗测试结果的影响[J]. 听力学及言语疾病杂志，2002,10：44.

3 Buchman CA, Doyle WJ, Swarts JD, et al. Effects of nasal obstruction on Eustachian tube function and middle ear pressure[J]. Acta Otolaryngol,1999,30(Stockh):193.

4 钟文元.鼻腔填塞后对咽鼓管功能的影响[J]. 听力学及言语疾病杂志，1995,3：73.

5 Karahatay S, Birkent H, Demir D,et al.The effects of ventilated and non-ventilated nasal packs on Eustachian tube function: nine-step inflation-deflation test results[J]. Rhinology,2006,44, 197.

6 钟乃川.鼓室导抗测试法[J].听力学及言语疾病杂志，1995,3：94.

7 Low WK, Willatt DJ. The relationship between middle ear pressure and deviated nasal septum[J]. Clin Otolaryngol,1993,18:308.

8 谢明强，许庚,李源，等.四种鼻腔填塞材料的疗效比较[J].中国内镜杂志，2003,9:19.

9 吉晓滨，柳息洪，王磊.咽鼓管咽口黏膜上皮的超微结构[J].中华耳科学杂志，2007,5：164.

10 吉晓滨，王群芳，廖军,等.健康人鼻咽部表面活性物质的测定[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2007,14:160.

11 Ardehali MM, Bastaninejad S. Use of nasal packs and intra-nasal septal splints following septoplasty[J]. Int J Oral Maxillofac Surg,2009,38:1 022.