腰椎间盘突出形成原因及其法医学鉴定

刘书萍

腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰4～5，腰5～骶1间隙发病率最高，约占90%～96%。椎间盘退行性变是诱发本症的基本因素，积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累损伤中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤，故本症与某些职业、工种有密切关系。但背部剧烈打击、高坠、抬重物时猛然用力也可能会致骤发的纤维环撕裂、髓核突出。

法医实践中，当事人以损伤造成腰椎间盘突出而申请法医鉴定的情况亦不少见。而发生腰椎间盘突出症的原因是病理性还是外伤性，伤病关系如何是困扰法医工作者的一个难题。本人参考国内外专家学者的理论资料，总结自己二十年法医鉴定经验，拟就这些问题进行探讨。

一、正确推断腰椎间盘突出形成原因

判断腰椎间盘突出是损伤所致，还是既往疾病关键是正确判断腰椎间盘突出形成的大体时间。在众多法医鉴定中判断腰椎间盘突出形成的具体时间，一般是根据受伤者初次影像学检查的时间或初次就诊时病历的时间为主要依据的，这就给法医正确判断腰椎间盘突出形成的具体时间带来了一些麻烦。如果伤者初次影像学资料已存在腰椎间盘突出部分和/或后纵韧带的钙化，可以肯定为陈旧性；再者，既往存在腰椎间盘突出，往往连续几个腰椎间盘受累，这种情况也较易鉴别，但在实际工作中，能检见上述结构存在钙化或连续几个腰椎间盘受累的机会较少，而且据此尚不能推断腰椎间盘突出的大体形成时间。在实践中，我们发现，应用同层后方边缘部腰椎间盘突出部分CT值和腰椎间盘中心部CT值比值大小，判断腰椎间盘突出的大体形成时间，具有一定的实用价值。即在同层腰椎间盘突出的断面上，如果二者CT值比值小于1，则说明腰椎间盘突出的时间可能在6个月以内，而且比值越低，说明突出的时间越短；若二者CT值比值等于或略大于1，则说明腰椎间盘突出的时间在6个月以上；如果二者CT值比值大于1，或腰椎间盘突出部分的CT值达到边缘部CT值，则说明腰椎间盘突出的时间为1年以上，即肯定为陈旧性突出，而非近期外伤所致。正确判断出腰椎间盘突出形成的大体时间，对于法医能否正确进行下一步的成因分析、损伤程度鉴定和伤残等级评定是十分重要的。

二、对外伤后发现的腰椎间盘突出进行伤病关系评价及损伤程度鉴定

《人体损伤程度鉴定标准》将外伤性椎间盘突出定为轻伤二级。以往对伤病共存时鉴定，往往把外力作用视为诱发因素，不直接套用鉴定标准。实践证明，这种做法是不科学的。

《人体损伤程度鉴定标准》给出了伤病关系的处理原则。因此根据对腰椎间盘突出的形成原因分析，应用损伤参与度，对外伤后腰椎间盘突出进行合理的损伤程度鉴定。

不同的专家学者对损伤参与度有不同的的分级方法。本人在司法鉴定实践中，认为五级分级法更易操作。具体为：

五级（0%）：现存后果与损伤无关；四级（25%）：损伤是导致现存后果的次要原因；三级（50%）：损伤与其它因素共同导致现存后果，难分主次；二级（75%）：損伤是导致现存后果的主要原因；一级（100%）：损伤是导致现存后果的直接原因。

对外伤后发现的腰椎间盘突出，根据损伤参与度对其进行损伤程度鉴定就会更加公平合理，损伤参与度为五级、四级的，即损伤为次要作用或轻微作用，不进行损伤程度鉴定，只说明因果关系；损伤参与度为三级的，即伤病作用相当，评定时降低损伤程度等级，鉴定为轻微伤；对损伤参与度为二级、一级的，即损伤为主要作用或直接原因，按标准条款评定。

综上，法医工作者只有正确推断腰椎间盘突出的形成时间，认真分析该症发生原因，合理运用损伤参与度，对外伤后发现的腰椎间盘突出才能进行准确公平的法医学鉴定。（作者单位：河北省衡水市人民检察院）