张晔青,李晓强
·病例报告Case report·
Stanford A型夹层并发右下肢及肠缺血误诊一例
张晔青,李晓强
主动脉夹层;下肢;肠道;缺血
临床资料
患者男,47岁,因“突发全腹痛15 h伴右下肢发凉疼痛11 h”于2013年1月1日收入院。患者15 h前出现上腹部持续性绞痛,伴有恶心呕吐数次,吐出物为胃内容物。11 h前出现右下肢麻木疼痛,伴有皮肤发凉。否认高血压及心房颤动(房颤)病史。入院时查体:血压160/75 mmhg,心率82次/ min,律齐,神志清楚,自动体位,颈静脉不充盈,双肺呼吸音清,无啰音,心浊音界不大。主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音和舒张期哈气样杂音。腹部膨隆,中上腹有压痛,反跳痛不明显,无肌卫,全腹叩诊鼓音,肠鸣音活跃。右股、腘动脉未触及搏动,右下肢皮色苍白,皮温低。急症腹部CT平扫:腹腔未见游离液体,未见明显占位性病变。下肢动脉彩色多普勒超声(彩超)检查:右股腘动脉充盈欠佳伴频谱异常,血流缓慢,考虑血栓前期改变。初步诊断:腹痛待查,肠系膜上动脉栓塞,右下肢缺血(动脉栓塞可能)。急症行动脉造影检查,左侧股动脉搏动处穿刺,置入鞘管造影示:升主动脉、主动脉弓血流速度慢,显影淡,右侧肾动脉显影好,肠系膜上动脉、左肾动脉、肾下腹主动脉未见显影,动脉夹层的内膜片覆盖右侧髂动脉,提示Stanford A型主动脉夹层。急症行主动脉CTA检查:心脏不增大,升主动脉、主动脉弓、右侧头臂干起始部、左侧颈总动脉起始部、胸主动脉及腹主动脉、腹腔干动脉、肠系膜上动脉、左侧髂总、髂外动脉及股动脉可见双腔,左侧股动脉、腘动脉显示清楚,右侧下肢血管显影不佳(见图1)。患者造影诊断Stanford A型主动脉夹层,累及范围包括主动脉全程及肠系膜上动脉、左侧髂总、髂外动脉及股动脉。患者在转入上级医院途中死亡。
图1 广泛Stanford A型夹层瘤图像
讨论:Stanford A型夹层是极为凶险的疾病,保守治疗病死率60%。一旦确诊必须立即行手术治疗,在发病最初24~48 h内,每延误1 h,死亡风险增加1%~2%[1]。从本例中我们可以吸取以下经验教训:①患者缺乏典型胸背部疼痛,而表现下肢缺血及肠道缺血,过分信任B超检查结果,急于行动脉介入治疗,并未综合考虑患者年龄,且并无房颤、风湿性心脏病等病史。②由于扩大的假腔压迫真腔,动脉夹层的内膜片覆盖右侧髂动脉造成右下肢动脉缺血的表现,此时股动脉搏动强的一侧常提示假腔供血,本例造影时从左侧进入导管导丝,经造影证实为假腔,假腔内注入对比剂且注入压力大,此时易造成假腔破裂而致大出血,有造成医源性死亡可能。③急症只行腹部CT平扫,未能及时排除血管疾病。疑似主动脉夹层患者应尽早行动脉CTA检查,对于急性A型主动脉夹层,动脉CTA及MRA诊断灵敏度约95%,特异度MRI为97%,CT为87%;但由于CTA检查相对较快速,临床应用广泛,常以动脉CTA作为首选检查[1]。Stanford A型夹层典型表现为胸背部突发撕裂样剧痛,但约有20%表现为外周血管栓塞症状而无明显胸痛。此类患者易误诊,应引起我们重视和警惕,结合病史体检完善动脉CTA等检查,尽早明确诊断,如为Stanford A型夹层应及早行主动脉置换术改善患者预后。
[1]Krüger T,Conzelmann LO,Bonser RS,et al.Acute aortic dissection type A[J].Br JSurg,2012,99:1331-1344.
M isdiagnosis of Stanford type A aortic dissection complicated by ischem ia of right lower limb and intestine:report of one case
ZHANG Ye-qing,LI Xiao-qiang.Department of Vascular Surgery,the Second A ffiliated Hospital of Soochow University,Suzhou,Jiangsu Province 215004,China(J Intervent Radiol,2014,23:11-12)
LIXiao-qiang,E-mail:flytsg@126.com
aortic dissection;lower extremity;intestine;ischemia
R543.5
D
1008-794X(2014)-01-0011-02
2013-04-19)
(本文编辑:俞瑞纲)
10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.004
215004江苏苏州苏州大学附属第二医院血管外科
李晓强E-mail:flytsg@126.com