右美托咪定联合腰丛-坐股神经阻滞在老年患者胫骨骨折手术中的应用

李 娜，郭 英 (.吉林省白城市瑞康医院麻醉科，吉林 白城 37000;.中国人民解放军总医院麻手中心，北京00000)

右美托咪定联合腰丛-坐股神经阻滞在老年患者胫骨骨折手术中的应用

李 娜1，郭 英2(1.吉林省白城市瑞康医院麻醉科，吉林 白城 137000;2.中国人民解放军总医院麻手中心，北京100000)

目的：探讨右美托咪啶联合腰丛－坐骨神经阻滞用于老年患者胫骨骨折手术中的有效性和安全性。方法：择期行单侧胫骨手术的老年患者60例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄65～80岁，随机分为两组(n=30)：右美托咪啶组(D组)和咪唑安定组(M组)。D组静脉注射右美托咪啶负荷量0.5 μg/kg，注射时间为10 min，然后以0.2 μg/(kg·h)维持。手术结束前10 min停药，M组单次静脉注入咪达唑仑0.1 mg/kg，两组用药15 min后开始腰丛－坐骨神经阻滞.观察记录入室(T0)、腰丛穿刺前(T1)、切皮(T2)、骨折复位(T3)、手术结束(T4)时患者HR、RR、MAP及SpO2，不良反应发生率、术中镇静评分。结果：与M组比，D组T1～T2时MAP明显降低、T1时HR明显减慢(P＜0.05);M组在T1、T3时RR比D组明显变慢(P＜0.05)。两组OAA/S评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);D组使用芬太尼明显低于M组。D组发生低血压4例，M组发生呼吸抑制7例，两组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：小剂量的右美托咪定用于老人腰丛－坐骨神经阻滞下胫骨骨折手术，可以提供良好的镇静，无明显的呼吸抑制，减少镇痛药的用量。

右美托咪啶;腰丛－坐骨神经阻滞;镇静效应

神经刺激仪引导下的腰丛－坐骨神经阻滞具有对患者生理功能影响小，并发症少等优点而广泛应用于老年患者。但患者神志清醒，易引起焦虑和恐惧，以及术中可能出现阻滞不全可引起心率加快、血压升高等不良反应，故多数辅以咪达唑仑等进行镇静，但易于引起镇静过度，导致麻醉风险增加。右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动药，其不仅具有镇静、抗焦虑作用还有轻中度的镇痛作用，能减弱交感神经系统的反应。本研究观察右美托咪定用于老年患者腰丛－坐骨神经阻滞下胫骨手术的安全性及有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择择期行单侧胫骨手术患者60例，年龄65～80岁，ASAⅡ～Ⅲ级。随机分为右美托咪定组(D组)，咪达唑仑组(M组)。术前无神经、精神及内分泌系统疾病，无严重心血管、呼吸系统疾病，无长期镇静药物用药史或乙醇依赖史，无听力障碍。肝肾功能不全、有癫痫病史和脑电图异常、过度肥胖、恶病质患者从研究中排除。

1.2 方法：术前常规禁食，不使用术前药。入手术室后开放外周静脉，常规监测 ECG、BP、HR、SPO2、RR，鼻导管持续吸氧(2 L/min)。D组以微量泵泵注右美托咪定(负荷量0.5 μg/kg，10 min 注完，维持量 0.2 μg/(kg·h)，手术结束前10 min停药，M组单次静脉注入咪达唑仑0.1 mg/kg，用药15 min后开始腰丛－坐骨神经阻滞，回抽无血液后匀速注射0.4%罗哌卡因，腰丛处注药30 ml，坐骨神经处注药20 ml。手术开始前对阻滞效果进行评级(Ⅰ级，阻滞完善，无痛，肌松良好，生命体征稳定，无并发症;Ⅱ级，阻滞欠佳，有疼痛，肌松欠满意;Ⅲ级，阻滞不完善，疼痛明显，肌松差;Ⅳ级，阻滞基本无效，需改用其他麻醉方法)，并采用VAS评分系统评估疼痛，若患者VAS评分≥3分，追加静脉注射芬太尼25 μg并记录应用芬太尼的量。

1.3 观察指标：观察记录入室(T0)、腰丛穿刺前(T1)、切皮(T2)、骨折复位(T3)、手术结束(T4)时患者 HR、RR、MAP及SpO2。效果评估采用改良警觉/镇静(OAA/S)评分标准，对疼痛无反应为0分，对疼痛有轻微反应为1分，对轻推轻摇才有反应为2分，对大声或反复呼名才有反应为3分，对正常的音调呼名反应迟钝为4分，对正常的音调呼名反应灵敏为5分。首次OAA/S评分在入室时测得，输注15 min后再次评分，此后每5分钟测量一次。术后24 h进行随访患者的满意度并记录发生不良反应的情况，不良反应包括低血压(与基础血压比较下降20%)、心动过缓(HR＜50次/min)、低氧血症SpO2＜90%)以及恶心、呕吐发生例数。

1.4 统计学分析：使用SPSS 13.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，应用重复测量方差分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

两组患者的性别、年龄、体重、手术时间等比较，差异均无统计学意义。见表1。

阻滞效果I级D组23例、M组22例，阻滞Ⅱ级D组6例、M组6例，阻滞Ⅲ级D组1例、M组2例，均无阻滞Ⅳ级的病例，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

与M组比，D组T1～T2时MAP明显降低、T1时HR明显减慢(P＜0.05);M组在T1、T3时RR比D组明显变慢(P＜0.05)。见表2。两组OAA/S评分无明显差异见表3。D组有7例需要使用芬太尼，使用量为(20.5±23.8)μg，M组有17例使用芬太尼，使用量为(50.3±47.9)μg，D组明显低于 M组。

D组发生低血压4例，经适当补液或给予麻黄碱5 mg即纠正，M组发生呼吸抑制7例，通过面罩给氧改善，两组间有显著性差异(P＜0.05)。见表4。

表1 两组年龄、体重、性别构成比、手术时间(±s)

表1 两组年龄、体重、性别构成比、手术时间(±s)

组别 年龄(岁)体重(kg)性别构成比(男/女)手术时间(min)D组68±6 60±8 15/15 90±20 M组70±4 59±10 16/14 93±16

表2 两组各时间点MAP、HR、SPO2、RR的变化(n=30，±s)

表2 两组各时间点MAP、HR、SPO2、RR的变化(n=30，±s)

注：与T0比，①P＜0.05;与M组比，②P＜0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mm Hg) D 120±3 104±8①② 106±10①②116±11 120±6 M 118±4 115±8 120±7 119±9 122±8 HR(次/min) D 75±8 65±5①② 72±8 70±6 71±10 M 78±10 74±9 80±7 79±5 76±6 SPO2(%) D 99.6±0.5 97.2±1.5 97.3±2.5 98.8±1.9 99.1±1.3 M 99.8±0.7 96.6±2.0 98.5±2.1 99.0±1.7 99.3±1.6 RR(次/min) D 18.8±2.7 16.5±2.4 17.7±2.0 15.8±1.9 16.0±2.2 M 17.2±2.3 12.7±2.0①② 17.0±3.1 13.0±2.1①②15.8±2.7

表3 两组患者OAA/S评分比较(分，±s)

表3 两组患者OAA/S评分比较(分，±s)

组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4 D组30 5.0±0 3.0±0.5 3.3±0.9 3.2±0.6 4.5±0.7 M组30 5.0±0 2.5±1.5 3.3±1.0 3.0±0.8 3.8±1.1

表4 两组不良反应发生例数

3 讨论

老年人由于全身性生理功能降低，应激能力较差，不能有效的稳定血压，故而对麻醉和手术的耐受能力较差 。腰丛－坐骨神经阻滞因其对患者呼吸循环功能影响小，不良反应少而成为老年患者下肢手术的常用麻醉方式，为了达到安全舒适的麻醉效果，术中常辅以镇静药物。右美托咪定是高选择性强效的az肾上腺素能受体激动药［1］，与a2受体的亲和力为可乐定的8倍［2］，可减弱交感神经系统反应，具有抗交感作用。在本研究中右美托咪定没有呼吸抑制作用，患者在术中可以被唤醒，这与Rutkowska等［3］报道相符和 。右美托咪定有中度的镇痛作用［4］，围术期使用右美托咪定，能够减少阿片类药物的用量［5］。本研究中患者镇静适度，芬太尼的用量少，这与Taghinia等［6］的报道相一致。而咪达唑仑具有一定的呼吸抑制作用，因此应用右美托咪定更好。在老年或低蛋白血症患者，右美托咪定的半衰期是延长的;右美托咪定大剂量或快速输注可引起血压过高、心率变慢，故本研究中右美托咪定选择负荷量 0.5 μg/kg，10 min 注完，维持量 0.2 μg/kg·h。

总之，小剂量的右美托咪定用于老人腰丛－坐骨神经阻滞下胫骨骨折手术，对呼吸循环影响小，有良好的镇静作用并能减少麻醉性镇痛药的使用量。

［1］马四光.右旋美托咪定对腰－硬联合麻醉下妇科手术的临床效果观察［J］. 吉林医学，2012，(36)：7921.

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［3］Rutkowska K，Knapik P，Misiolek H.The effect of dexmedetomidine sedation on brachial plexus block in'patients with end－ stage renal disease［J］.Eur J Anaesthsiol，2009，26(10)：851.

［4］Angst MS，Ramaswamy B，Davies MF，et al.Comparative analgesic and mental effects of increasing plasma coneantrations of dexmedetomidine and alfentanil in humans［J］.Anesthesiology，2004，101(3)：744.

［5］李 民，张利萍，吴新民.右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展［J］.中国临床药理学杂志，2007，23(6)：466.

［6］Taghinia AH.Shapiro FE，slavin SA.Dexmedetomidine in anesthetic facial surgery：improving anesthetic safety and efficacy［J］.Plast Reconstr Surg，2008，121(1)：269.

The effects of dexmedetomidine combined lumbar plexus and sciatic nerve block in elderly patients during tibi-al fracture operation

LI Na1，GUO Ying2(1.Department of Anesthesiology，Ruikang Hospital of Jilin Province，Baicheng137000，China;2.Hemp Hand Center，the People's Liberation Army General Hospital，Beijing100000，China)

ObjectiveTo investigate the effects and safety of dexmedetomidine combined lumbar plexus and sciatic nerve block in elderly patients during tibial fracture operation.MethodsSixty ASA 1I orⅢ patients，aged 65 to 80 years，scheduled for elective tibial fracture surgeries were randomly divided into two groups(n=30)：group D(dexmedetomidine)and group M(midazolam).Group D and group M were administered with Dexmedetomidine(1oad dose 0.2 μg/kg，infusion time 10 min)midazolam(0.1 mg/kg)before 15 min lumbar plexus and sciatic nerve block，respectively.Fentanyl consume in operation and the changes of MAP，HR，RR，SpO2and the scores of OAA/S at the moment of in operating room(T0)，before the lumbar plexus and sciatic nerve puncture(T1)，cutting skin(T2)，reduction of fracture(T3)and the end of operation(T4)were compared two groups.ResultsCompared with group M，MAP were decreased in group at T1－T2and HR were slower significantly in group D at T1，while RR were faster at T2，T3(P＜ O.05).The scores of QAA/S were no significant difference.The patients in group D need less dosage of fentanyl than whom in group M(P＜0.05).ConclusionsThe small dose of dexmedetomidine can provide good calm ，no obvious respiratory depression，may reduce the amount of narcotic analgesic combined lumbar plexus and sciatic nerve block in elderly patients during tibial fracture operation.

Dexmedetomidine;Lumbar plexus and sciatic nerve block;Sedative effect

2013－09－01 编校：李晓飞］