详解眼位——眼隐斜视

黄炳南/文

每个人都有不同程度的隐斜视，当隐斜视大到一定的程度，融像贮备代偿不足时，就会有不同程度的视觉问题出现。这些视觉问题可以通过测试眼位，得到可靠的依据，从而进行矫正。

测试眼位（水平性隐斜视）的过程，就是破坏两眼融像的过程，分离融像的方法通常有4种：红绿分离法、偏光分离法、棱镜分离法、成像不同分离法（如马氏杆法）。每种方法均有优缺点，测试出来的数据会有一些偏差，但远眼位（视远时水平性隐斜视）测试时，偏差的数据较小，近眼位（视近时水平性隐斜视）测试时，偏差的数据略大。

1 正位眼与隐斜视

没有隐斜视的两眼称为“正位眼”，又称正位视，即在融像机能大部分或完全消失的情况下，眼球仍能维持其功能性原在位，无偏斜趋势的状态。如两眼注视一物体时，遮盖其中一眼，而两眼视线仍能准确地投向该物体，且不出现分离现象。但实际上绝对的正位眼是不存在的。每一人都有隐斜视存在，只是隐斜视程度、情况不同而已。

隐斜视即隐性的斜视，是用眼睛的聚散功能（融合力）作为一种补偿，而不表现出来的一种看不出的、潜在性的眼位偏斜。

2 融像贮备

当双眼注视一个物体时，大脑控制两眼眼肌运动使视线同时落在一个点上，两眼视线起到集合或开散作用，使双眼单视。两眼同时感知物体，使双眼视网膜融像为一个，这个过程称为融像反射；为了维持双眼单视作用，由视中枢神经发出的运动性冲动指令，经Perlia（佩利阿）核传导至双眼的内外直肌，使之协调运动，从而维持一个清晰的融像。

大脑控制两眼眼肌运动范围产生双眼单视，这个能力称为融像贮备，也就是聚散功能，即集合贮备。

双眼单视融像力分为运动性融像和感觉性融像。融像贮备是运动性融像，并不是感觉性融像（感觉性融像的眼球并不会运动，与近感性集合有别）。

融像贮备是为了让双眼有立体视觉；良好的双眼单视功能，使双眼立体视更好地建立在“帕努姆氏（Panum’s）”空间内。

隐斜视的融像力代偿不足时，就会引起不适症状（视疲劳等），如得不到正确处理，就会造成双眼视觉系统的状态恶化。

根据Morgan常值，一个正常人的眼睛的融像贮备为：视远时BI 4△±2～BO 10△±4；视近40cm时BI 13△±5～BO 11△±7，即正常人的正视眼能在上述值范围内看清楚物体并正常融像，有双眼单视功能。

3 眼睛集合（辐辏）聚散功能

集合即眼球的近点反应。两眼同时注视一物体，当物体移近（6m以内）时，眼球借内外二直肌向内转，使两眼视线集合于一点，产生双眼单视。物体越近，眼球内转程度愈大，此种现象称为集合（辐辏）。

集合（辐辏）的目的在于维持两眼单视，是否出现复视及其程度DP可由公式1确定：DP一般不要超过±5（本值还没有得到证明）。

其中，VD为集合需求；PE为棱镜度数，基底向外为正值，基底向内为负值；Ph为隐斜视度，内隐斜视为正值，外隐斜视为负值；此三者总和为辐辏刺激；V为集合反应（多数指为近感性集合与调节性集合之和，为负值），可从0至最大集合，但为了持久而舒适，须有一定量的集合贮备，其贮备足够与否，由各种测试值（如模糊、破裂、恢复）与其他规则（如Morgan常值等）来确定。若集合反应与聚散刺激之差超过Panum’s区的融像范围则出现复像。

眼三联运动：当眼视近时，集合变大，调节增加，瞳孔缩小。

集合分类：

（1）融像性集合：又称为视差性集合。是双眼融像所引起的集合，为了使双眼单视。此集合的动力学为“阶梯”反应，潜伏期为150msec，持续期为500msec，最大速度为每秒40度，聚合比开散稍快，持续视差性集合的平均增益为0.99。聚散可出现不对称轨迹，如阅读时，聚散为扫视性集合。

扫视性集合可以解释在一定的距离内，为何一只眼有集合，一只眼无集合，或是一只具有较大的集合量，一只仅具有较小的集合量，但这个集合总量一定是个固定值。

（2）调节性集合：眼进行调节时所伴随发生的集合。

（3）近感性集合：将远处物体向近处移动，由于这种接近在眼前的物体，为视觉所感知，接近作用为一种冲动（信息）而引起的集合。

（4）紧张性集合：又称为“张力性集合”。为调节性集合、融像性集合、近感性集合之外的其他残留集合的总合部分，是由一部分内直肌的紧张，一部分由集合核、大脑等神经支配的紧张性冲动所引起，以维持“第一眼位（又称解剖学眼位、原眼位、原在位注视眼位）”后的两眼平行关系，也受固视反射、内耳迷路反射的影响。紧张性集合在深麻痹状态下不发生，清醒时则存在，同时受神经反射运动的影响（此集合可以解释双眼生理结构眼位问题）。此集合大小约为3△。

除以上4种集合外，还有很多种分类，如非对称性集合、反射性集合、自主性集合、非自主性集合、比较集合、静态性集合等。

融像性集合与融像贮备（集合贮备）两者的意义不同。融像性集合是指正常的眼睛在没有外界的干涉下，两眼单视所使用的集合量；融像贮备是指在人为干涉下，两眼单视所要使用的集合量的范围，这也是为了适应某些生理或病理的需要而具有的一定程度的单独活动范围。

4 远眼位（视远时水平性隐斜视）

远眼位（Distance lateral phoria）实际上是“视远时水平性隐斜视”。常用的远眼位的量的测试方法有马氏杆测试法、偏光分离法和Von Graefe法。

所测试出来的视远时水平性隐斜视值的意义，是当双眼看无限远时，为了双眼单视，纠正已偏离平行的两眼视线。此时纠正的集合值为远眼位。“视远时水平性隐斜视”的值等于融像性集合，此时近感性集合为零、调节性集合为零，紧张性集合也不包括在内。

根据Morgan常值，正常两眼的远眼位“视远时水平性隐斜视”的值为：外隐斜（BI 1△±2）。

根据Morgan常值，正常眼视远时的融像贮备为：BI 4△±2～BO 10△±4。若在正视眼前加负球镜片，使眼睛使用调节力，在调节力增大并能维持双眼清晰的情况下，眼睛均可以维持双眼单视功能，即融像贮备起作用。若在正视眼前加上负球镜度后，再测试融像贮备值一定有所改变，改变值为加上负球镜后眼睛利用的融像贮备值，这种现象可以解释有视远时，为了双眼单视，正常眼调节在一定的范围内可以不出现内聚运动。

当负球镜加大到一定的程度（≥-6.00DS）时，双眼单视就会被破坏。视远聚散功能测试中的破裂值在Morgan常值中为BO 19△±8。所以加大到-6.00DS时，也是接近聚散功能中破裂状态。

5 近眼位（视近时水平性隐斜视）

近眼位（Near lateral phoria）实际上是“视近时水平性隐斜视”。常用的测试方法有马氏杆测试法、Von Graefe法。

所测试出来的“视近时水平性隐斜视”值的意义，是指当人眼视近时，为了双眼单视，双眼视线必须对准一个点，纠正偏离对准线的两眼视线。此时纠正的集合值为近眼位。“视近时水平性隐斜视”的值等于融像性集合，不包括近感性集合、调节性集合。在固定的近距离内，近感性集合、调节性集合均是一个固定值，眼睛在近感性集合与调节性集合作用下，还差多少集合才能双眼单视，这个差就是“视近时水平性隐斜视”值。

根据Morgan常值，正常两眼的近眼位“视近时水平性隐斜视”的值为：外隐斜（BI 3△±5）。

根据Morgan常值，正常眼视近时的融像贮备为：视近40cm时BI 13△±5～BO 11△±7。若视近40cm时，在正视眼前加正球镜片，使眼睛放松调节力，在调节力减少并能维持双眼清晰的情况下，眼睛都可以维持双眼单视功能，即融像贮备起作用，当眼睛放松到一定的程度，只能把近视标移近眼睛才能看清楚。如果在正视眼前加上正球镜度后，再测试融像贮备值一定有所改变，改变值即为加上正球镜后眼睛利用的融像贮备的值。

这种现象可以解释有视近时，正常眼极少或无需调节，为了双眼单视，可以出现内聚运动，这种运动也称为“静态性集合”。

瞳距越大，所要求的视近集合量就越大，但它们的相差量并不是很大，在正常人的近融像贮备值内所占有的比例不高。如PD=60mm，看40cm时，需14.1△；PD=67mm，看40cm时，需15.7△。瞳距相差7mm时，集合要求量相差也仅1.6△。

PD=64mm、正视、正常眼在视近40cm时，眼睛从平行视线到会聚一点，集合总量为15△，它包括近感性集合、调节性集合、融像性集合。此视近集合总量不可称作“近眼位”，实际“近眼位”在绝大多数情况下所表示的是“视近时水平性隐斜视”（Near lateral phoria）。

但需要特别指出的是，测试视近时水平性隐斜视时，对于老视患者，必须进行老视度数矫正后才能进行视近时水平性隐斜视测试。

6 总结

远眼位（视远时水平性隐斜视）所表达的是眼睛在视远时，为了融像所使用的集合量，即融像性集合。

近眼位（视近时水平性隐斜视）所表达的是眼睛在视近时，在近感性集合与调节性集合的作用下，还需要多少集合量才能使双眼视线会聚一点，从而双眼单视，这个集合量也为融像性集合。但需要明确的是，近感性集合与调节性集合后，眼睛还需要的集合量，并不包括所有集合。

上述远近隐斜视值均为融像性集合，可以相互作用，从这两个值亦可得到计算性AC/A比值。

人为参与眼睛调节时，会使立体视差曲线左右移，改变立体视差线的位置。但调节与集合被人为性参与后，在图解法中，只会移动眼的舒适范围，并不能全部改变其总调节或集合贮备的量。人为参与调节与集合，其表现只能说是融像贮备作用的一种临床现象。