非ST段抬高急性冠脉综合征患者碎裂QRS波的临床分析

闫兴国 王锋 刘杰 罗群 孙超

非ST段抬高急性冠脉综合征患者碎裂QRS波的临床分析

闫兴国 王锋 刘杰 罗群 孙超

目的 探讨碎裂QRS波（fQRS）与非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者危险分层及近期预后的关系。方法 随机选择NSTE-ACS患者160例，其中高危者72例，非高危（中、低危）者88例。比较fQRS在高危及非高危NSTE-ACS患者中的发生率，并比较fQRS组与无fQRS组NSTE-ACS患者住院期间心脏事件的发生率。结果 NSTE-ACS高危患者中有fQRS者20例（27.78%），非高危患者中有fQRS者12例（13.63%），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。fQRS组室性心律失常、心力衰竭（LVEF≤40%）、心源性休克、心源性死亡的发生率分别为68.75%、43.75%、18.75%和12.5%；而无fQRS组分别为45.31%、21.88%、5.47%和1.56%，两组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 NSTE-ACS高危患者fQRS发生率高。出现fQRS的NSTE-ACS患者，住院期间心脏事件发生率高，故fQRS可作为预测NSTE-ACS近期预后及筛查高危患者的新指标。

碎裂QRS波；非ST段抬高急性冠脉综合征；危险分层；近期预后；心脏事件

碎裂QRS波（fQRS）是新近受到关注的一项重要的无创心电学指标，对冠心病患者的死亡率和心血管事件的发生率有很好的预测价值［1］。近年来，较多文献报道了fQRS与心肌梗死诊断及预后的关系［2－3］。本文通过观察和比较分析伴或不伴fQRS的非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，旨在探讨fQRS波与NSTE-ACS患者危险分层及近期预后的关系。

1 资料和方法

1.1 研究对象

以2012年1月至2014年1月我院收治的非ST段抬高急性冠脉综合征患者为研究对象，随机选择160例，按照中华医学会心血管病学分会《非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》（2012）［4］（以下简称“指南”）进行危险分层，高危者72例，非高危（中、低危）者88例；其中男82例，女78例，平均年龄（68.2±10.3）岁，住院天数1～25 d，平均（10± 3.5）；并依据有无fQRS分为fQRS组和无fQRS组。所有患者均符合指南的诊断标准［4］。排除标准：心肌病、先心病、风心病、陈旧性心肌梗死、非冠脉病变引起的心绞痛、药物影响及电解质紊乱。剔除束支阻滞、心室肥厚、预激综合征、起搏心电图。fQRS诊断标准［5］：两个连续导联QRS波（＜120 ms）呈RSR′型（1个R′波或S波，R波存在切迹），并无典型束支阻滞的心电图图形。

1.2 研究方法

所有病例均采用美国GE Marquette MAC-1200 12导联同步心电图机，于入院后连续3 d及胸痛发作时描记同步12导联心电图，分析是否存在fQRS；并给予心电监护或24 h动态心电图监测。如无禁忌常规给予硝酸酯类、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀类、ACEI／ARB、β-受体阻滞剂等，均未接受介入治疗。观察住院期间室性心律失常、心力衰竭（LVEF≤40%）、心源性休克、心源性死亡等心脏事件的发生情况。

1.3 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用¯x±s表示，计数资料用百分比表示。组间比较采用t检验或χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况

160例NSTE-ACS患者中，高危者72例，非高危者88例；依据有无fQRS分为fQRS组（32例）和无fQRS组（128例），两组患者在性别、年龄、吸烟史、高血压、高血脂、糖尿病、应用β-受体阻滞剂等临床特征方面差异均无统计学意义。

2.2 高危与非高危患者fQRS发生率的比较

NSTE-ACS高危患者中有fQRS者20例（27.78%），NSTE-ACS非高危患者中有fQRS者12例（13.63%）。组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同危险分层NSTE-ACS患者fQRS的发生率n（%）Tab.1 Com parison of the incidences of fQRS between high-risk and non-high-rist NSTE-ACS patients

2.3 fQRS组与无fQRS组住院期间多种心脏事件发生率的比较

fQRS组室性心律失常、心力衰竭（LVEF≤40%）、心源性休克、心源性死亡的发生率均较无fQRS组高。两组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

非ST段抬高急性冠脉综合征是常见的心血管急重症，其病理基础主要为冠脉严重狭窄和／或易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠脉血流减少和心肌缺血。NSTE-ACS发病率高，高危者病情变化快，更易于发生室性心律失常、心力衰竭，甚至进展为心源性休克乃至心源性死亡等心脏事件，因此早期识别高危患者、科学分析和评价不同因素对其预后的影响，并及时临床干预具有十分重要的意义。

表2 fQRS组与无fQRS组患者心脏事件发生率的比较n（%）Tab.2 Com parison of the incidences of cardiac events between fQRS and non-fQRS groups

近期研究表明［2］，fQRS是心电图领域一个新的预测指标，是冠心病患者不良转归的独立预测因素，且越来越多用于临床对冠心病患者进行危险分层和预后判断。

QRS波代表心室的除极电活动。正常心脏除极沿传导性相对一致的各层心肌传播，除极波面光滑而同步，心电向量走形光滑，QRS波很少产生切迹。而QRS波顿挫、切迹等异常改变是心肌缺血电活动变化的标志之一［6］。fQRS为心室碎裂电位的反映，其形成机制主要是心肌缺血后心室肌细胞除极的电位变化及心肌瘢痕所致的传导异常，常见于严重心肌缺血的冠心病患者［7］。研究表明［8］，伴fQRS的NSTE-ACS患者冠状动脉病变支数多，且病变血管狭窄严重。而NSTE-ACS患者冠状动脉病变狭窄程度越重、支数越多，其风险越大、心脏事件发生率越高、预后越差。本研究亦发现，NSTE-ACS高危患者fQRS检出率为27.78%，而非高危者为13.63%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示伴fQRS的NSTE-ACS患者危险分层较高。

急性冠脉综合征发生后，fQRS多数出现在心肌缺血发生后的数小时或十几小时，也可能在几天内出现。心肌缺血后，从非缺血区到缺血区，心肌细胞缝隙连接蛋白的破坏和重排进行性加重，从而导致心肌电冲动通过这些区域时出现传导速度不均一，从而形成fQRS。fQRS是心室碎裂电位的反映，提示患者存在发生心律失常事件的病理基础，而碎裂电位与室性心律失常的发生密切相关［9］。室性心律失常，尤其是导致恶性室性心律失常是导致冠心病患者心源性猝死的常见原因。故合并fQRS的NSTE-ACS患者更易出现室性心律失常，甚至发生心源性猝死。随着冠状动脉病变程度加重，心肌缺血范围扩大程度加重，心功能、压力感受器敏感性及自主神经调节功能降低，心肌电生理稳定性下降，心功能不全等心脏事件的发生率显著提高。Mahenthiran等［10］研究表明，fQRS是心血管疾病心肌灌注异常和心功能异常的一个重要标志。心电图有fQRS的冠心病患者比无fQRS的冠心病患者的射血分数更低，有更严重的心肌灌注显像异常，预后也更差。本研究显示，伴fQRS的NSTE-ACS患者住院期间发生室性心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性死亡的心脏事件的风险较大，故对于NSTE-ACS患者，重视fQRS的出现有助于早期发现高危患者，初步评估早期预后，从而进一步指导临床治疗，减少恶性心脏事件的发生。

然而，本研究是对NSTE-ACS患者的近期分析，缺乏对远期预后的资料统计。今后还应加强随访，增加样本例数，通过分析大规模临床资料和远期预后，进一步加深对碎裂QRS波的临床研究。

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Clinical analysis of fragmented QRS complex in non-ST segment elevation acute coronary syndrome patients

Yan xingguo，Wang feng，Liu jie，Luo qun，Sun chao
（Departmentof Cardiology，Fengxian People's Hospital，Xuzhou Jiangsu 221700，China）

Objective To explore the relationship between fragmented QRS complex（fQRS）and the risk stratification and short-term prognosis of non-ST segment elevation acute coronary syndrome（NSTE-ACS）patients.M ethods One hundred and sixty NSTE-ACS patientswere randomly selected，including 72 high-risk cases，and 88 non-high-risk（moderate-and low-risk）cases.Between high-risk and non-high-risk NSTE-ACS patients，the incidence of fQRS was compared.Between fQRS group and non-fQRS group，the incidence of cardiac events of NSTE-ACS patients in hospitalwasmade comparative analysis.Resu lts The incidence of fQRS among high-risk NSTEACS patients（20 case，27.78%）was higher than that of non-high-risk NSTE-ACS patients（12 case，13.63%），with statistically significant difference（P＜0.05）.Among patients with fQRS，the incidences of ventricular arrhythmias，heart failure（LVEF≤40%），cardiogenic shock，and cardiac death were 68.75%，43.75%，18.75%，and 12.5%，respectively while the incidences of the above cardiac events were separately 45.31%，21.88%，5.47%，and 1.56%in non-fQRS group.And the differences between the two groups were all statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The incidence of fQRS among high-risk NSTE-ACS patients was higher，and among NSTE-ACS patientswith fQRS，the incidence of cardiac events in hospitalwas higher，too.There-fore，fQRSmay serve as a new index for predicting short-term prognosis of NSTE-ACSand screening patients with a high risk of NSTE-ACS.

fragmented QRS complex；non-ST segment elevation acute coronary syndrome；risk stratification；short-term prognosis；cardiac events

R541.4

A

1008－0740（2014）04－0253－03

2014－07－18）

（本文编辑：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.008

221700江苏徐州，江苏省丰县人民医院心内科

闫兴国，副主任医师，主要从事冠心病、心律失常临床研究。

王锋，E-mail：feng＿323＠hotmail.com