溶栓治疗急性脑梗死对QT离散度的影响及其临床意义

许智永 刘林勇 康虹 郑文凯

溶栓治疗急性脑梗死对QT离散度的影响及其临床意义

许智永 刘林勇 康虹 郑文凯

目的 探讨急性脑梗死溶栓成功患者和未溶栓患者QT离散度（QTd）的变化及其临床意义。方法 选取77例急性脑梗死患者分为溶栓再通A组（41例）和未溶栓B组（36例）。

急性脑梗死；溶栓；再通；QT离散度；室性心律失常

随着我国社会老年化程度加剧，社会环境变化，心脑血管疾病的发生越来越多，且呈年轻化趋势，特别是急性脑梗死发生率、病死率和致残率均较高。急性脑梗死发生的同时常常造成心血管继发性损伤，这可能是由于急性脑梗死的病灶累及自主神经中枢导致神经体液调节失常和心脏电活动紊乱，引起QT离散度（QTd）变化及各种心律失常，特别是室性心律失常。为了探讨溶栓治疗急性脑梗死对QTd的影响及其与发生室性心律失常的相关性，我们对2011年1月至2013年10月入住本院神经内科的急性脑梗死患者进行溶栓与非溶栓治疗的比较。

1 资料与方法

1.1 对象

将2011年1月至2013年10月入住本院神经内科的急性脑梗死患者77例分为溶栓再通组（A组）与未溶栓组（B组）。A组41例，男35例，女6例，平均年龄（59±5.2）岁。B组36例，男31例，女5例，平均年龄（57±5.1）岁。两组患者的年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均符合第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管病诊断标准》，并经MRI或CT证实无出血，发病时间均＜6 h。A组排除以下情况：①单次发作或迅速好转的急性脑梗死以及症状轻微者；②二次降压治疗后血压仍＞185／110 mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）；③CT检查发现脑肿瘤和动静脉畸形；④严重的心、肝和肾等脏器疾病；⑤有血液系统疾病病史；⑥正在使用抗凝药或未急性脑梗死前48 h曾用肝素治疗；⑦近6周有手术、严重创伤史及活动性出血；⑧昏睡、昏迷等严重意识障碍。疗效判断标准：根据第四届全国脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床疗效评定，①痊愈：神经功能缺损改善率100%；②基本痊愈：神经功能缺损改善率91%～99%；③显著进步：神经功能缺损改善率46%～90%；④进步：神经功能缺损改善率18%～45%；⑤无变化：神经功能缺损改善率17%以下；⑥恶化：神经功能缺损改善率评分增加。

1.2 方法

A组均在急性脑梗死发病6 h之内溶栓，予尿激酶100万～150万单位；溶栓开始5～10 min内静脉推注或快速静滴25万～50万单位，余剂量于1 h内滴完。77例急性脑梗死患者均在入院时和入院第7天行心电图检查。心电图是同步描记12导联，去除T波不清楚或T-U分界不清楚的导联。所有导联连续测定3～5个心搏QT间期，取其平均值且计算QTD，QTd为最长QT间期与最短QT间期的差值，即QTd＝QTmax－QTmin。由于QT间期受心率影响较大，所以计算心率校正后的QTd（QTcd），QTcd＝（QTmax－QTmin）／＝QTd／。QTd＜40 ms为正常。入选患者在1周内行心电图检查或床边心电图监测，出现频发性室性早搏（＞6次／min）、成对室性早搏、多形性室性早搏、室性心动过速、心室扑动、心室颤动者均为急性脑梗死合并室性心律失常。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料用均数±标准差（x¯±s）表示。两组均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性脑梗死溶栓成功组与未溶栓组QTd及QTcd的比较

77例急性脑梗死入院时QTd为（60.90± 8.39）ms。A组入院时QTd与1周后同组比较，差异有统计学意义（t＝12.36，P＜0.05），B组入院时QTd与1周后同组比较，差异无统计学意义（t＝1.11，P＞0.05）。A组入院时QTd和QTcd与B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而A组1周后QTd和QTcd与B组比较明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 急性脑梗死溶栓再通组与未溶栓组QTd及QTcd的比较Tab.1 Com parison of QTd and QTcd for patients w ith acute cerebral infarction betw een successfu lly-th rombolytic group and non-thrombolytic group

2.2 急性脑梗死溶栓再通组与未溶栓组室性心律失常发生情况的比较

A组未出现室性心律失常；B组发生室性心律失常7例（19.4%），其中多形性室性早搏2例，成对室性早搏1例。两组比较，差异有统计学意义（χ2＝8.77，P＜0.01）。

3 讨论

77例急性脑梗死患者入院时QTD为（60.90± 8.39）ms，比QTd正常数值＜40 ms均有较明显延长［1］。B组入院时QTd与1周后同组比较，差异无统计学意义；A组入院时QTd和QTcd与B组比较，差异无统计学意义，均说明人体的大脑皮层作为高级神经中枢有着十分复杂的神经网络调节功能，一旦大脑某一部位发生梗死，其整体协调功能遭到一定程度破坏，则不仅仅引起脑功能的局灶性障碍，同时也能引发心血管方面的一系列病变。急性脑梗死患者出现QTd延长的因素可能有如下几方面：①与心血管病具有类似的病理病因。脑梗死患者大部分是中老年人，往往有吸烟、高脂血症、糖耐量异常、动脉粥样硬化、高血压病等病史，当某些因素触发了缺血性脑损伤，同时也会损害心肌，导致心肌复极不同步。②急性脑梗死后脑组织部分结构损伤，脑血流量减少，机体处于不同程度的应激障碍。心血管中枢的神经元对脑缺血发生反应，使交感－肾上腺功能过度表现，促使儿茶酚胺、肾上腺素分泌进一步增加，致局部的冠状动脉发生异常收缩；痉挛导致冠状动脉功能性狭窄，进一步加重心肌缺血、缺氧和损伤。同时神经－体液调节紊乱，导致心室肌复极不一致［2］。③急性脑梗死后会损害在延髓的心血管调节中枢，使其功能失调，影响心电生理。

A组入院时QTd与1周后同组比较，差异存在统计学意义；A组1周后QTd和QTcd与B组比较明显缩短，差异存在统计学意义。急性脑梗死溶栓再通者QTd可以明显缩短，机制可能是由于溶栓成功者脑梗死部位血管再通，其血流动力学慢慢恢复，脑梗死病灶范围逐步缩小甚至消失；中枢神经系统功能进一步完善，使交感－肾上腺系统功能恢复正常，在血液中去甲肾上腺素及儿茶酚胺慢慢恢复至正常范围内，使受损害的心肌慢慢好转。这有利于心电的稳定及恢复，使原来处于休眠或顿抑状态的心肌重新获得血液供应而复活，有利于心室肌复极一致性及心电的稳定性，从而使QTd恢复正常，临床症状明显改善，病情进一步好转［3］。

本研究也显示在A组出现室性心律失常比B组明显减少，这可能是由于未溶栓急性脑梗死患者的QTd显著延长，从而使部分心室肌传导速度降低，复极离散度显著增加。这些心电不稳定性因素的存在，可能大幅度增加室性折返的发生而引起恶性心律失常［4］。

总之，急性脑梗死溶栓再通者的QTd比未溶栓急性脑梗死患者明显缩短，发生室性心律失常也明显减少，说明通过QTd的变化可以间接评价急性脑梗死溶栓治疗的疗效，也可以预测急性脑梗死患者在不同治疗方案下恶性室性心律失常的发生率。因此，对急性脑梗死患者及时进行心电图检查并在治疗过程中复查心电图十分必要；应连续监测QTd，观察其动态变化。此方法经济、简捷、非创伤性，容易被患者及家属接受。由于我国进行医疗改革，特别是基层医疗机构条件得到明显改善，早期溶栓治疗急性脑梗死在临床上越来越普及，对基层医务工作者及时研判病情发展有较重要的临床意义。

［1］王书诚.急性脑中风与QT离散度的临床分析［J］.吉林医学，2010，30（19）：3014－3015.

［2］Arron MJ，McDermott，MM，Dolan N，et al.刘新峰，译.脑卒中内科并发症的处理［J］.国外医学脑血管疾病分册，1996，4（1）：36－38.

［3］李寰，张玉顺，胡涛，等.急性心肌梗死溶栓治疗对QT离散度的影响及其意义［J］.第四军医大学学报，2001，22（21）：1982－1984.

［4］王巍冬，佘赫大.Q-Td与室速、室颤关系的探讨［J］.心电学杂志，1996，15（4）：203－204.

In fluence of thrombolytic therapy for acute cerebral infarction on QT dispersion and its clini- cal significance

Xu zhiyong，Liu linyong，Kang hong，Zheng wenkai
（Department of Electrocardiogram，Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Zhangzhou Fujian 363000，China）

Ob jective To investigate the changes of QT dispersion（QTd）and its clinical significance for patientswith acute cerebral infarction after successful thrombolytic therapy and non-thrombolytic ones.M ethods Seventy-seven patients with acute cerebral infarction were divided into thrombolytic recanalization group（group A，41 cases）and non-thrombolysis group（group B，36 cases）.Between the 2 groups，the changes of QTd and QTcd（corrected QT dispersion）and the occurrence of ventricular arrhythmia were analysed.Resu lts Compared with group B，QTd，QTcd and the occurrence of ventricular arrhythmia in group A all decreased significantly with statistically significant differences（P＜0.05）.Conclusion Amongst patients with acute cerebral infarction，their QTd and QTcd both decrease and the occurrence of ventricular arrhythmia also reduces significantly after successful thrombolytic therapy.

acute cerebral infarction；thrombolysis；recanalization；QT dispersion；ventricular arrhythmia

R540.41

A

1008－0740（2014）03－0178－03

2014－05－07）

（本文编辑：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.007

363000福建漳州，福建医科大学附属漳州市医院心电图室

许智永，主治医师，主要从事临床心电学研究，E-mail：15959698100＠126.com

分析两组患者QTd和QTcd（心率校正后的QTd）的变化以及室性心律失常的发生情况。结果A组QTd及QTcd较B组显著减小，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组发生室性心律失常较B组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 成功溶栓的急性脑梗死患者QTd及QTcd减小，其发生室性心律失常明显减少。