心力衰竭患者QRS波时限与血浆脑利钠肽(BNP)的相关性研究

陆培荣* 钱禹林 丁瑞接 顾 菁

（苏州吴江区中医医院，江苏 苏州 215221）

心力衰竭患者QRS波时限与血浆脑利钠肽(BNP)的相关性研究

陆培荣* 钱禹林 丁瑞接 顾 菁

（苏州吴江区中医医院，江苏 苏州 215221）

目的探讨心力衰竭患者心电图QRS波宽度与血浆脑利钠肽（BNP）的相关性，评价其判断心力衰竭患者的临床心功能的预测价值。方法根据心力衰竭诊断标准（Framingham标准），入选152例患者，明确诊断为心力衰竭。152例患者分别测定心电图的QRS的时限、血浆BNP、左室舒张末径(LVDD)及左室射血分数（EF），并根据QRS的时限分为正常组及异常组（增宽≥120 ms），数据进行统计分析。结果QRS时限正常组中脑利钠肽与QRS的时限异常组中脑利钠肽两两相比较有显著性差异。结论宽QRS（时限≥120 ms）心力衰竭患者的心力衰竭程度明显高于QRS正常者，用于评价心力衰竭患者病情有一定的临床意义。

心力衰竭；心电图QRS；血浆脑利钠肽（BNP）；左室舒张末径(LVDD)；左心室射血分数（EF）

心力衰竭是绝大多数心血管疾病的终末阶段，其发病率、致死率较高，是心脏病患者死亡的主要原因之一。据统计美国2010年人口10大死因中，心脏疾病排名第一，在我国每年有超过200多万的患者死于心力衰竭。临床工作中由于心力衰竭常急性发作，而症状和体征往往不典型，故快速诊断比较困难。具有鉴别诊断意义的辅助检查如：超声心动图、心导管、X线等常受病情、年龄、受检时间等限制，不适合成为快速筛查的方法，而NYHA心功能分级，其主观性较强，往往受限于患者的主诉及医师的准确判断，故目前对心力衰竭患者心功能评价缺乏便捷、客观的指标。如何准确识别心力衰竭并尽早发现预后不良的患者，给予重点治疗和长期管理，对降低其住院率和病死率至关重要。心电图及血浆脑利钠肽检查具有快速、简捷、可重复、不受其他条件限制等优点，容易被临床医师及患者所接受。本研究拟通过观察心力衰竭患者的心电图的QRS的时限及血浆脑利钠肽（BNP）等指标，探讨其相互之间关系。

1 对象与方法

1.1 对象

研究对象为2011年1月至2013年12月入住我院的心力衰竭患者，共152例。心力衰竭诊断标准符合Framingham标准。并根据纽约心脏病学会(NYHA)标准进行心功能分级。除外心肌病、先天性心脏病病；已服用Ⅰ类抗心律失常药物；存在电解质紊乱及慢性呼吸道疾病、肺栓塞、肾功能不全、肿瘤等原发性疾病患者。

1.2 研究方法

①BNP测定：对所研究对象抽取静脉血4 mL，离心后取100 µL血清采用美国搏适Triage检测仪检测BNP，检测范围5～5000 ng/L，正常参考值＜100 ng/L。②QRS波宽测定：采用全自动12道心电图仪（北京福田），取患者最宽QRS导联，测得QRS波宽，正常参考值50～100 ms。③左室舒张末径(LVDD)及左室射血分数（EF）测定：在患者静息状态下，采用飞利浦公司IU22型彩色多普勒超声仪专人检测。左室舒张末径(LVDD)正常参考值（35～55 mm），左室射血分数（EF）正常参考值（55%～65%）。④分组：对152例心力衰竭住院患者，以QRS数值分为正常组及异常组（时限≥120 ms）。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 不同心功能分级组间的血浆脑钠肽浓度的比较

由表1发现血浆脑钠肽浓度（BNP）在心功能分级不同的患者中差异非常显著（P=0.000）。

2.2 正常QRS波和宽QRS波患者临床心功能分级、BNP、左室舒张末径(LVDD)、左室射血分数（EF）的比较

宽QRS波心功能不全患者NYHA分级及BNP浓度高于正常QRS波患者，左室射血分数（EF）低于正常QRS波患者，二组之间存在显著差异（P=0.000）。而左室舒张末径(LVDD)二组之间无明显差异。见表2。

表1 不同心功能状态下血浆脑钠肽浓度比较

表1 不同心功能状态下血浆脑钠肽浓度比较

注：单因素方差分析P=0.000，两两比较P=0.000

表2 QRS宽度与心功能、BNP、心脏超声EF、左心室内径的关系

表2 QRS宽度与心功能、BNP、心脏超声EF、左心室内径的关系

3 讨 论

血浆脑利钠肽（BNP）由日本学者Sudoh于1988年在猪脑组织中提取并发现，后续的研究发现人类心房BNP远远高于心室内的含量，但外周血液中的BNP却有60%为心室所分泌。故我们平时所测得的BNP是主要由心室分泌的心肌激素，其一般只在心室壁张力增加时才会刺激BNP的产生，它具有强大的利钠、排尿、扩血管及抑制RAAS系统的作用。心室压力增高或室壁张力增高时刺激BNP分泌，因此BNP可作为心力衰竭由代偿期向失代偿期过渡的指标[1]。BNP主要通过中枢及外周血管表达其生理效应：在中枢系统中通过降低中枢交感兴奋性，减少下丘脑血管加压素和促肾上腺皮质激素的分泌，进而抑制水钠的摄入；同时通过扩张肾脏入球小动脉，收缩出球小动脉，提高肾小球滤过率、减少集合管钠的重吸收和转运，起到排钠利尿作用，减轻了机体的水钠潴留，减轻了心脏的前负荷。BNP还有拮抗RAS系统和交感神经系统作用，调节血管张力，从而降低血压，抑制反射性心动过速和血管收缩，减轻了心脏的后负荷。BNP亦可增加冠状动脉血流，抑制血管平滑肌细胞增生，改善左心室重构，增强心肌收缩力[2]。

心室心肌受到牵张是促进脑利钠肽分泌的主要因素，在心力衰竭发作时心脏的容量负荷及压力负荷加重，使心肌细胞受到牵张，导致脑利钠肽的分泌。本研究表明血浆BNP浓度与NYHA心功能分级二者之间存在良好相关性，其水平随着心力衰竭程度的加重而显著增加，与其左心室射血分数呈负相关。Kuster报道心力衰竭患者血浆BNP浓度较正常显著升高，且与心力衰竭严重程度呈正比[3]。耿国英等[4]研究发现，在为期100 d的随访中选取700例心力衰竭患者进行预后对比研究，100 d后其中有110例患者死亡，590例存活。死亡患者100 d内的BNP均维持较高水平（约10400 ng/L），而存活者100 d内的BNP平均保持在约4800 ng/L。陈海坚等[5]对250例心力衰竭患者研究发现，有24%的患者BNP＜210 ng/L，43%的患者210 ng/L＜BNP＜450 ng/L，其余33%患者的BNP＞450 ng/L；1年后复查发现：BNP＜210 ng/L的患者病死率为4%，210 ng/L＜BNP＜450 ng/L的患者病死率为26%，BNP＞450 ng/L的患者病死率高达45%。由此可见BNP浓度可作为评判心力衰竭程度及预后的客观指标。

心电图QRS波是指一组较为狭窄但振幅较高的波群，它代表了左右心室的电除极过程，即心室的激动过程。QRS时限是指QRS波群的起点到终点，即ST段起点这一段的时程，正常人为0.06～0.1 s，最大不超过0.11 s。而QRS时限＞0.12 s则视为延长，表明心室传导存在束支传导阻滞或室内传导差异、心室除极不均一性增加。QRS时限的延长为多因素作用的结果：心肌的长期缺血、缺氧，心肌扩张、纤维化，左心室进行性扩大，使冲动在心室肌中传导时间延长。正常心脏搏动有赖于心房、心室的有序而协调的收缩和舒张，即平时我们所说的心脏机械运动的同步化，基于其同步性运动，心脏才能完成有效的射血。心脏电传导的延迟可导致心脏机械运动的不同步，由于右室收缩早，右室内的压力超过左室舒张期压力，室间隔移向左室，影响心脏的射血分数[6]。反之，由于心室收缩的不同步引起血流动力学的障碍，进一步导致心肌电不稳定，二者形成恶性循环，最后导致循环恶化衰竭[7]。本研究提示宽QRS波患者常有较高的BNP及较低的EF。Shenkman等研究了将近3500例心力衰竭患者，发现当QRS时限≥120 ms时，左心室射血分数明显下降[8]。但QRS时限不是反映心室失同步的唯一指标，在窄QRS波慢性心力衰竭患者中也存在心室失同步，Yu等研究表明：QRS＜120 ms、QRS120～150 ms、QRS＞150 ms的心力衰竭患者室间不同步运动发生率分别为12.5%、52%、72%[9]，同样QRS增宽不能完全反映心脏机械运动的失同步化，许多研究表明部分宽QRS患者对心脏再同步化治疗无反应。尽管QRS波的时限不能很准确地反映心室失同步，但大部分宽QRS时限的心功能不全患者存在心室失同步，故在2008年美国心脏病学会/美国心脏学会/美国心律学会（ACC/AHA/HRS）心脏节律异常装置治疗指南和2009年ACC/AHA修改的CHF指南中仍将QRS≥120 ms定为心室失同步的指标。

综上所述，虽然部分宽QRS患者不存在心室运动的不同步，但大部分宽QRS的心力衰竭患者往往伴有较高的BNP水平，更容易发生死亡，究其原因可能有以下二方面。①宽QRS者电激动延迟，心室收缩的不同步使本已存在心力衰竭的心脏泵血功能进一步下降，最后导致顽固性的循环衰竭。②异常的电激动伴随除极和复极的异常，提供了形成折返，导致致命性的恶性心律失常发生。因此宽QRS心力衰竭患者一定程度上代表了较差的临床心功能及左心室收缩功能不全，其对于指导心力衰竭患者的早期治疗、预后及预测死亡有一定的临床意义。

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社,2009:1368-1369.

[2] Azzazy HM,Christenson RH.B-type natriuretic peptide:physiologic role and assay characteristics[J].Heart Fail Rev,2003,8(4):315-321.

[3] Mukoyama M,Nakao K,Saito Y,et al.Human brain natriuretic peptide,a novel cardiac hormone[J].Lancet,1990,335(8692):801-802.

[4] 耿国英,毛磊,吴雷.有关脑钠肽与不同病因心力衰竭的探讨[J].医学信息:中旬刊,2010,5(2):215-216.

[5] 陈海坚,魏芝宝,邓红胜,等.脑钠肽测定在心力衰竭诊断中的临床应用[J].中国现代医生,2008,46(30):7-8.

[6] 任琼,张晓刚.宽QRS波与超声心动图心室结构改变的关系[J].心血管病血进展,2010,31(4):609-611.

[7] Pcnicka M,Bartanek J.Improvement of left ventricular function aftercardiac.Resynchronization therapy is predicted by tissve Doppler maging echocardiography[J].Circulation,2004,109(8):978-983.

[8] Shenkman HJ,Pampati V,Khandelwal AK,et al.Congestive heart failure and QRS duration establishing prognosis study[J].Chest,2002, 122(2):528-534.

[9] Yu CM,Fung WH,Lin H,et al.Predictors of left ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy for heart failure secondary to idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy[J].Am J Cardiol,2003,91(6):684-688.

The Investigation of the Correlation between Electrocardiogram QRS Duration and Plasma B-type Natriuretic Peptide in Patients with Heart Failure

LU Pei-rong, QIAN Yu-lin, DING Rui-jie, GU Jing
(Wujiang District Traditional Chinese Medicine Hospital of Suzhou, Suzhou 215221, China)

ObjectiveTo explore the relationship between electrocardiogram QRS duration and plasma B-type natriuretic peptide (BNP) in patients with heart failure. To evaluate the predictive value of QRS duration on clinical heart function in patients with heart failure.MethodsAccording to the diagnostic standard of heart failure (Framingham standard), electrocardiogram QRS duration, plasma B-type natriuretic peptide (BNP), left ventricular end diastolic diameter (LVDD), and left ventricular ejection fraction (EF) were measured in 152 patients with heart failure. Then, according to QRS duration, 152 patients with heart failure were divided into normal group and abnormal group (QRS duration≥120 ms). Finally, we conducted statistical analysis of data.ResultsBNP was significantly different between normal group and abnormal group.ConclusionThe heart function classification of wide QRS (QRS duration≥120 ms) is significantly higher than that of normal QRS in patients with heart failure. QRS duration has the certain clinical significance in evaluation of heart failure patients.

Heart failure; Electrocardiogram QRS; Plasma B-type natriuretic peptide(BNP); Left ventricular end diastolic diameter(LVDD); Left ventricular ejection fraction(EF)

R541.6+<1 文献标识码：B class="emphasis_bold">1 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）29-0050-021 文献标识码：B

1671-8194（2014）29-0050-02

B 文章编号：1671-8194（2014）29-0050-02

*通讯作者：E-mail：1539132264@qq.com