选择性大脑中动脉M2段阻断及内减压治疗单侧弥漫性脑肿胀40例患者的临床分析

徐增良 姜 宁 张林涛

（山东省胶州市人民医院神经外科，山东 胶州 266300）

选择性大脑中动脉M2段阻断及内减压治疗单侧弥漫性脑肿胀40例患者的临床分析

徐增良 姜 宁 张林涛

（山东省胶州市人民医院神经外科，山东 胶州 266300）

目的探讨大脑中动脉M2段阻断及内减压治疗单侧弥漫性脑肿胀40例患者的治疗效果。方法在常规开颅证实为单侧漫性脑肿胀后，在M2段电凝切断大脑中动脉，将骨窗区的大脑中动脉血液供应区的脑组织大部分切除，做充分减压。结果根据GOS评估，中残19例，重残7例，植物样生存3例，死亡11例，明显优于常规开颅者。结论我们认为此手术虽然造成医源性的部分神经功能缺失，但对于病死率极高的弥漫性脑肿胀仍不失为一种有效的治疗方法。

选择性；大脑中动脉M2段；单侧弥漫性脑肿胀

自2009年1月至2010年11月，我们施行选择性大脑中动脉M2段阻断及内减压手术治疗单侧弥漫性脑肿胀40例患者，疗效满意，总结治疗体会如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择：①临床诊断：昏迷，患侧瞳孔散大，直接及间接对光反应均消失，对侧肢体运动障碍，少数患者表现为同侧运动障碍；②影像学诊断：侧脑室缩小或消失，三脑室及环池、四叠体池消失。治疗组40例，对照组40例。两组病例经统计学处理，无统计学上的差异。

1.2 一般资料：①治疗组：男26例，女14例，年龄28～76岁，平均36.8岁。②对照组：其中男22例，女18例，年龄25～75岁，平均年龄为38.7岁。

1.3 影像学检查：CT检查。①治疗组：脑挫裂伤12例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿28例，其中合并颅骨骨折或颅底骨折18例，其中双侧硬膜下血肿3例。中线结构移位≤0.5 cm（包括无明显移位者）24例，中线结构移位0.5～1.0 cm 10例，＞1.0 cm 6例。格拉斯哥昏迷评分3～5分21例，5～8分19例。②对照组：脑挫裂伤14例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿26例，其中合并颅骨骨折或颅底骨折14例。中线结构移位≤0.5cm（包括无明显移位者）24例，中线结构移位0.5～1.0 cm 12例，＞1.0 cm 4例。格拉斯哥昏迷评分3～5分 24例，5～8分16例，两组病例经统计学处理，无统计学上的差异。

1.4 手术方法：常规选择标准大问号切口开颅，去除颅骨后选择硬脑膜无血管区做2 cm切口，放出硬膜下血肿后观察硬脑膜张力，如张力下降明显，则常规开颅清除血肿及脑挫裂伤，如张力不下降或逐渐加重，则关颅复查CT。对侧出现硬膜外血肿，则先行硬膜外血肿清除。如血肿清除后张力无明显下降或者对侧无迟发性血肿，则考虑为弥漫性脑肿胀，拟行大脑中动脉选择性M2段阻断及内减压术，助手用适当压力压迫脑组织防治脑组织过度膨出，分离侧裂解剖大脑中动脉，自M2段暂时阻断大脑中动脉，如膨出不在加重则证实为单侧弥漫性脑肿胀，在M2段先选择性阻断。电凝切断大脑中动脉这一分支，将大脑中动脉这一分支血液供应区的脑组织大部分切除，并切除额极。如膨出重则将大脑中动脉在M2段电凝切断，将骨窗区的大脑中动脉血液供应区的脑组织大部分切除，做到充分减压。如果暂时阻断大脑中动脉M2段，脑组织继续膨出则考虑为双侧弥漫性脑肿胀，不适合行大脑中动脉M2段阻断及内减压，改行双侧去骨瓣外减压。

2 结 果

手术治疗组40例，大脑中动脉两主干28例，选择性切断一支者12例，术后死亡11例，3例死于非颅内高压，其中2例死于急性肾功能衰竭，1例死于急性肝功能衰竭。随访6～24个月。根据GOS评估，中残19例，重残7例，植物样生存3例。对照组患者死亡30例，均死于颅内高压继发脑疝。治疗组中残率和病死率均显著优于对照组。见表1。

表1 根据GOS评分评定治疗效果

3 讨 论

外伤后急性弥漫性脑肿胀(PADBS)指外伤后数小时内脑组织广泛性肿胀，病情重，进展快，预后差，病死率高[1]。术中表现为脑组织迅速自骨窗处膨出，广泛皮层随之破裂，如不及时终止手术，单纯关闭颅腔都十分困难。术中无法行单纯的额极和颞肌切除内减压，而单纯常规外减压无法缓解术后致命性的颅内高压。该病在颅脑损伤中病死率最高，治疗效果差，其发病机制及手术治疗的价值目前尚有争议[2]。传统方法为去大骨瓣减压[3]，如仍无效时可扩大内减压术并切除膨出脑组织[4]，但预后仍极差，病死率达80%以上[5]。我们通过大脑中动脉选择性M2段阻断及内减压治疗弥单侧漫性脑肿胀40例，取得满意的治疗效果，总结分析如下：根据大脑皮层的外观主要表现分为三种情况。①皮层挫伤较轻，脑动博动正常；②广泛的皮层挫伤；③皮层成紫黑色，静脉有广泛的血栓形成。造出弥漫性脑肿胀的原因：①广泛的引流经脉损伤导致的静脉引流障碍。②外力使桥脑、中脑网状结构、丘脑及下丘脑血管运动中枢损害，导致脑血管自动调节功能丧失，引起脑血管扩张，脑血流量增加，形成脑肿胀，从而使颅内压力急剧升高[6]。③血管因素尤其是脑的微循环障碍。早期可有广泛的脑血管痉挛、扭曲、断裂等，严重者可致大脑半球梗死[7]。④广泛的脑挫裂伤。我们采用大脑中动脉选择性M2段阻断及内减压治疗单侧弥漫性脑肿胀的机制为：大脑中动脉是颈内动脉的延续，主要供应大脑半球背外侧面，包括额中回以下中央前回下3/4，顶下小叶、枕外侧回、颞下回上缘、颞极内外侧面、额叶眶部外侧及岛叶各部皮层，解剖上分为四段，M1段（水平段）、M2（脑岛段）、M3（侧列段）、M4(皮层支)。M1主要发出中央支的内外侧豆纹动脉，M2主要分支颞前动脉，M3主要分支为额顶升支。M4～M5主要有角回动脉和顶后动脉[8]。及时阻断大脑中动脉可以明显减少患侧脑组织的血液供应，使脑组织膨出减轻，为切除脑组织做内减压创造了条件，为了缓解术后颅内高压，应将骨窗区的大脑皮层及部分脑白质清除，使患者能够顺利度过脑水肿高峰期。在M2段阻断大脑中动脉，不影响中央支的内外侧豆纹动脉的血液供应[7]。

手术适应证：①开颅后放出硬膜下血肿后观察硬脑膜张力，如张力下降不明显，复查CT对侧无迟发型血肿。②对侧出现硬膜外血肿，硬膜外血肿清除后张力居高不下。

手术要点：①术中必须复查CT排除是由于对侧再出血造成的脑组织膨出。②助手用适当压力压迫脑组织防治脑组织过度膨出造成广泛的皮层血管破裂导致大量失血及广泛的皮层损伤。③迅速分离外侧裂，找到大脑中动脉（多为两支）及时阻断，阻止脑组织的膨出。④减压要充分，术中手术区域在大脑中动脉阻断后，膨出仍严重者，单纯额极、颞极部分切除起不到充分减压的目的，需将膨出的脑组织的皮层及部分白质整块切除，注意不要打开侧脑室。

注意事项：①选择正确的适应证，只适应于单侧漫性脑肿胀。②由于要切除部分有功能的脑组织一定要和患者家属反复讲明，征得患者家属同意后才能行手术治疗。

综上所述，大脑中动脉M2段阻断及内减压治疗单侧弥漫性脑肿胀，虽然需切除部分功能区的脑组织，但患者的生存率及生存质量方面均优于对照组，我们认为对于弥漫性脑肿胀此手术方式仍然是一种有效的治疗方法

[1] 吴刚,张世明.外伤后急性弥漫性脑肿胀的诊治[J].临床神经外科杂志,2005,22(3):107-109.

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[3] 方耀春,姜明月,薛伟明,等.外伤性急性脑肿胀手术治疗的再探讨[J].中华临床杂志,2002,2(10):27-28.

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[7] 董吉荣,江基尧,朱诚,等.重度颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治[J].中华神经外科杂志,2005,15(1):4-6.

[8] 张培林.神经解剖学[M].北京:人民卫生出版社,1998:517-518.

Selective Cerebral Artery M2 Segment Unilateral Blockade and Within the Decompression Treatment 40 Cases Diffuse Brain Swelling Patients Clinical Analysis

XU Zeng-liang, JIANG Ning, ZHANG Lin-tao
(Department of Neurosurgery, Jiaozhou People′s Hospital, Jiaozhou 266300, China)

ObjectiveTo explore the effects of operation method that selective M2 segment of middle cerebral artery blocked and internal decompression for 40 patients of unilateral diffuse brain swelling.MethodAfter conventional craniotomy operation confirmed, we selective eletrocaugulation cut M2 segment of middle cerebral artery, remove most of the brain tissue in the bone of the window which supplied by middle cerebral artery and do full internal decompression.ResultsAccording to the GOS evaluation 19 cases were moderate disability, 7 cases were severe disability, 3 cases were plants like survival, and 11 cases were death after the therapy, which is obviously superior to the conventional craniotomy.ConclusionsAlthough we believe that this operation will cause iatrogenic partial neurologic deficit, considering the very high mortality rate of acute diffuse brain swelling it is still an effective method for the treatment.

Selective; M2 segment of middle cerebral artery; Diffuse brain swelling

R742

B

1671-8194（2014）29-0042-02