替罗非班联合血栓抽吸对急性ST段抬高性心肌梗死患者的疗效观察

王 芳 李孝珍 张晓华

（辽宁省抚顺市矿务局总医院循环内科，辽宁 抚顺 113000）

替罗非班联合血栓抽吸对急性ST段抬高性心肌梗死患者的疗效观察

王 芳 李孝珍 张晓华

（辽宁省抚顺市矿务局总医院循环内科，辽宁 抚顺 113000）

目的观察替罗非班联合血栓抽吸对急性ST段抬高性心肌梗死患者的冠脉血流灌注及心脏功能的影响。方法选择2009年1月至2012年10月行急诊冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者80例，其中观察组40例给予抽吸导管及冠状动脉内注射替罗非班并行PCI术，对照组40例仅行PCI术。观察临床疗效及安全性。结果治疗组在梗死血管的TIMI分级血流、酶峰值时间均优于对照组，梗死相关血管无复流及慢血流发生率低于对照组，3个月时治疗组LVEF优于对照组。出血例数无统计学意义（P＞0.05）。结论盐酸替罗非班联合血栓抽吸导管治疗急性ST段心肌梗死可改善心肌灌注，改善预后。

替罗非班；血栓抽吸；急性ST段抬高性心肌梗死

急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是临床心内科常见的急危重症，目前直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗急性心肌梗死最有效的方法，可有效开通梗死相关血管。但是，尽管许多患者能够通过介入手段早期开通闭塞血管，仍有部分约10%～30%的患者发生慢血流的情况[1]，导致血管虽然得以再通，但心肌水平未实现完全再灌注，从而影响预后。本文就冠状动脉内导管血栓抽吸术联合应用盐酸替罗非班介入治疗STEMI患者疗效进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择 2009年1月至2012年10月行急诊冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者80例，其中观察组及对照组各40例。观察组40例，男性31例，女性9例，平均年龄（57.3±9.1）岁；对照组40例，男性30例，女性10例，平均年龄（56.8±8.9）岁。两组患者的性别、年龄、危险因素、梗死相关动脉分布等差异无统计性意义（P＞0.05），冠状动脉符合以下特征：①病变部位为完全闭塞或次全闭塞；②病变近端血管无明显弯曲；③梗死相关血管直径≥3.0 mm；④冠状动脉内提示有大量血栓负荷。并排除活动性出血，近期脑出血及脑卒中病史，颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤，凝血功能障碍，主动脉夹层，严重肝、肾功能障碍，严重且未控制的高血压。

1.2 方法：两组患者入院后均常规给予术前嚼服阿司匹林片300 mg、氯吡格雷片300～600 mg，并给予硝酸酯类、他汀类、ACEI或ARB、β受体阻滞剂等治疗，介入治疗术中均按体质量给予肝素6000～8000 U，术后低分子肝素钙4100 U每12 h皮下注射，对照组行单纯直接 PCI，即球囊扩张后直接置入冠脉支架，观察组行血栓抽吸并应用替罗非班。替罗非班首先以10 μg/kg静推，然后以0.15 μg/（kg•min）的速度静脉泵入，维持24～48 h。

1.3 观察指标：观察冠状动脉造影图像，包括术前及术后的TIMI血流、术后监测所有患者肌酸激酶同工酶（CK-MB）的峰值，手术后1周的左心室射血分数（LVEF）。安全性指标：住院期间死亡、急性支架内血栓、出血及血小板数量。

1.4 统计方法：采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量数据采用均数±标准差表示，两组间比较采用t验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察组与对照组比较：术后血流TIMI 3 级两组有显著差异，见表1；两组CK-MB峰值与1周后EF比较有显著性差异，见表2。

表1 观察组与对照组TIMI分级比较

表2 观察组与对照组患者CK-MB峰值与1周后EF比较

2.2 安全性指标：两组患者在术后及住院期间均未发生死亡及支架内急性血栓形成。观察组出现牙龈出血1例，停用替罗非班后出血停止，对照组未发生出血情况。两组患者均未出现血小板减少。

3 讨 论

急性心肌梗死是临床上常见的心内科急危症，病死率较高，其主要原因为患者冠状动脉内的粥样斑块破裂、出血，从而形成急性血栓阻塞冠状动脉管腔，导致相应供血部位的心肌的坏死。而直接PCI是治疗急性心肌梗死最有效手段，能够迅速有效的开通罪犯血管，恢复有效血流，减少梗死心肌。但是，介入治疗后血管梗死的开通并不意味着心肌微循环恢复、得到有效的再灌注，而再灌注的不良导致的慢血流或无复流增加了手术风险并且影响患者预后，相比较而言，发生无复流的患者，其病死率是再灌注正常患者的10倍。无复流的机制目前并不是完全清楚，目前的观点认为无复流或慢血流与微血管损伤、微血管堵塞或痉挛，导致微血管的功能障碍有关[2]。如何减少无复流或慢血流的发生对于每一个急性心肌梗死患者的预后都有重要意义。

血栓抽吸导管操作简单，基本不需要长时间培训即可上手操作，血栓抽吸导管在病变近段通过主动抽吸，能抽出冠状动脉内的血栓及粥样物质，从而增加心肌的再灌注，著名的TAPAS试验结果显示[3]，血栓抽吸可以准确定位，清除冠状动脉内血栓，恢复前向血流，改善心肌灌注，改善预后，但也有部分研究显示[4]血栓抽吸并不能减少患者的心肌梗死面积及改善LVEF，原因可能与继发性血小板激活，以及新生血栓的形成。替罗非班是血小板Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂，能够竞争性抑制血小板激活和聚集，减血栓负荷，从而改善微循环，也有人认为替罗非班通过改善患者血管内皮功能、提高一氧化氮水平来改善无复流或慢血流，其抗血小板聚集作用强、起效快，但存在效果剂量依赖的缺点，若药物浓度不够则不足以充分起到抗血小板、缓解血栓负荷。

本研究通过血栓抽吸导管联合应用替罗非班与直接PCI治疗比较，术后TIMI 3级血流、术后患者LVEF明显改善，且未发生明显严重不良反应，因此认为，血栓抽吸导管联合替罗非班对高负荷血栓患者安全、有效，具有改善心肌重构、改善远期预后的作用。但需要注意的是，虽然通过给予替罗非班和应用抽吸导管可以改善慢血流/无血流的现象，但是一旦出现慢血流/无血流的发生直接影响患者预后[5]，严重都可出现恶性心律失常，甚至死亡。因此，提前预防慢血流/无复流的发生最为关键，而不能出现无复流再去处理。早期（术前）使用替罗非班，能尽早起效，抑制血小板聚集，有效防止心肌坏死进展。

[1] Kopetz VA,PennoM A,Hoffmann P,et al.Potential mechanisms of the acute coronary syndrome presentation in patients with the coronary slow flow phenomenon insight from a plasma proteomic approach[J].Int J Cardiol,2012,156(1):84-91.

[2] Kotani J,Nanto S,Mintz GS,et al.Plaque gruel of atheromatous coronary lesion may contribute to the no-reflow phenomenon in patients with acute coronary syndrome[J].Circulation,2002,106:1672-1677.

[3] Vlaar PJ,Svilaas T,van der Horst LC,et al.Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study[J].Lancet,2008,371:1915-1920.

[4] Ali A,Cox D,Dib N,et al.Rheolytic thrombectomy with percutaneous coronary for infarct size reduction in acute myocardial infarction: 30-day results from a multicenter randomized study[J].J Am Coll Cardiol,2006,48:244-252.

[5] 马雪原.替罗非班治疗急性心肌梗死介入术后患者的疗效研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(7):1111-1112.

R542.2+<2 文献标识码：B class="emphasis_bold">2 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）34-0158-022 文献标识码：B

1671-8194（2014）34-0158-02

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